Request edit access
Анкета для выявления дисфункции вегетативной нервной системы
Анкета симптомов ВСД
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Без названия
ФИО, курс ,группа *

1) Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица?

Clear selection
2) Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица?
Clear selection
3) Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп?
Clear selection
4) Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп?
Clear selection
5) Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп?
Clear selection

6) Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп?

Clear selection
7) Отмечаете ли Вы повышенную потливость?
Clear selection
8)  Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
Clear selection
9)  Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащённое дыхание?
Clear selection
10)  Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно-кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
Clear selection
11)  Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять?)
Clear selection
12)  Бывают ли у Вас приступообразные головные боли?
13) Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
Clear selection
14)  Отмечаете ли Вы нарушения сна?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms