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きずなプログラム～冬の学びと遊び編～　　　　　申込みフォーム
【開催期日】令和7年12月25日(木)～26日(金)
【申込締切】令和7年12月11日(木)
【注意事項】
　①学校行事等の日程をよく確認してお申込みください。
　②申込み多数の場合は、学年ごとに抽選となります。
　　（きょうだいやお友達同士を一緒にする等の配慮はできかねます）
　③きょうだいで申込まれる場合でも、１名ごとに入力してください。
　④現地集合・解散となります。保護者の方で、自然の家までの送迎をお願いいたします。
　⑤参加決定通知（抽選結果）は、12月15日頃にご登録いただいたメールアドレスに送信いたします。
　⑥不明な点がございましたら、自然の家(０７６３－３７－２００２)までご連絡ください。
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氏名
（例）砺波　太郎
 *
（氏名）ふりがな
（例）となみ　たろう
 *
性別
　※活動保険加入のために使用します。
 *
生年月日
　※活動保険加入の際に使用します
 *
MM
/
DD
/
YYYY
学校名
（例）〇〇市立□□小学校
 *
学年
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保護者：氏名
 *
保護者：続柄
（例）父、母、祖父　など
 *
郵便番号
 *
住所
　※活動保険の加入の際に使用します
 *
連絡先電話番号（携帯電話等）
 *
メールアドレス
後日、メールにて参加通知や資料等をお送りするので、確実に受け取れるアドレスをご入力ください。
 *
これまでに当施設主催のイベントに参加したことはありますか。 *
食物アレルギーの対応食を希望されますか。（小麦を含む８大アレルゲンを含まないメニュー） *
質問
事業についての質問や、気になることなどがあれば、ご自由にお書きください。
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