Request edit access
Natural Lag Live Tour 2022 After Rain お客様 問診票
"当社では新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、万一コロナウイルス感染者が発生した場合のご連絡、および所管保健所等の公的機関への調査協力を目的として、
関係者様の氏名や連絡先、行動記録や体調の情報をご提供頂いております。
ご提供頂きました個人情報に関しましては、社内規則に則り厳重に管理し、一定期間が経過した後に責任をもって廃棄致します。

個人情報管理責任者：エイベックス・エンタテインメント株式会社"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
参加公演にチェックをお願い致します　（※いくつかの公演に参加される方は、今から参加される公演にチェックをお願いします）
お客様の整理番号/席番号をご記入ください *
例）A 〇〇番
氏名 *
連絡先 *
※携帯電話または固定電話をお持ちでない方は、住所を記入ください。
⾵邪症状(発熱、のどの痛み、頭痛、関節痛、など) 、 呼吸器症状(息苦しさ、息の吸いづらさ、咳など)、 その他の症状(下痢、結膜 炎症状、味が薄く感じる、味覚障害など)など、上記に当てはまる体調不良はありませんか？ *
Required
２週間以内に⼊国制限、⼊国後の観察期間を必要とされている国・地域への渡航や、該当国の在住者との濃厚接触はありませんか？ *
Required
２週間以内に同居者他の体調不良はありませんか？ *
Required
新型コロナウィルスと診断された感染者の方との濃厚接触はありませんか？ *
Required
新型コロナウィルス接触確認アプリ「COCOA」はインストール済みですか？ *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Gmail for avex.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms