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Raising IL Family Leader Program | 2024 Application 
Applications due Monday, February 5, 2024
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Name // Nombre *
Email Adress // Correo Electronico *
Address // Direccion  *
Phone number // Numero  *
Child's Birthday // Cumpleaños del Niño *
Race/Ethnicity // Race/Ethnicity *
Obligatorio
Preferred Language // Idioma Preferido *
Obligatorio
Do you have a child(ren) OR have a significant role (i.e., grandparent, aunt, caretaker, involved family member, etc.) in a family with children between the ages of 0 – 5? // ¿Tiene hijos O tiene un papel importante (es decir, abuelo, tía, cuidador, miembro de la familia involucrado, etc.) en una familia con niños de entre 0 y 5 años?
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List ways that you are a leader/involved in the community. What are some of the challenges you have seen/addressed in the community? // Enumere las formas en que usted es líder o está involucrado en la comunidad. ¿Cuáles son algunos de los desafíos que ha visto/abordado en la comunidad?
Does your child have experience in Home Visiting or Early Intervention? // ¿Tiene su hijo experiencia en visitas domiciliarias o intervención temprana?
Is there anything else that you would like us to know? // ¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?
Of the following, which is the best meeting time for you? // De los siguientes, ¿cuál es el mejor momento para reunirse para usted?
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