【歸途】第十九屆全國人文醫學研習營 報名表
活 動 簡 介
營期時間：104年7月15日(星期三)～7月20日(星期一)（共計六天五夜）
招收對象：全國各大專院校(含研究生)及升大一新生
招收名額：招收學員正取90名，備取30名
活動地點：國立陽明大學 (台北市北投區立農街二段155號) ＆采風出遊
住宿地點：陽明大學男三舍＆女三舍（http://gcs.web.ym.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Category=94）
報名時間：即日起至民國104年5月26日（4/30以前報名，有早鳥優惠喔！多人團報亦有優惠！）
報名費用：
早鳥（4/30以前）——4600/人；4300/三人以上團體報名
一般（5/26以前）——4900/人；4600/三人以上團體報名
＊詳細營期簡介公布於本營隊網站 (http://yangminghumed.wix.com/humed19th) 中，本營隊保留更換講師之權力
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姓名 *
性別 *
出生年月日 *
ex: 1994/01/01
學校與系級 *
ex:陽明大學/醫學系/大二，若今年度尚未入學之新生，填：升大一（學校）。 其他填：學校/系所/系級。
身分證字號 *
ex: A123456789
手機 *
E-mail *
暑期聯絡電話 *
暑期聯絡地址 *
(本營隊會寄發紙本的行前通知，所以請留暑期可以收到信的地址)
保險受益人 *
與保險受益人之關係及電話 *
ex:母子/0912345678
緊急聯絡人 *
可與保險受益人同
與緊急聯絡人之關係及電話 *
ex:父子/0987654321
營服尺寸 *
參見官網“報名資訊”
飲食禁忌＆食物過敏 *
若沒有請填''無''，素食者請加註全素或蛋奶素
團體報名名單 *
1、個人報名請填“無”     2、團體報名者（3人以上），必需互相填寫名字以便確認
想告訴我們的話
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