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FICHE SANITAIRE
Année Scolaire 2019/2020. Accueil Périscolaire, TAP, Restauration, ALSH Les Bizeuls, ALSH Les Châtelets, Cocktail Sports
Email address *
Mon enfant est scolarisé à *
Niveau Scolaire (Rentrée 2019)
NOM-PRÉNOM DE L'ENFANT *
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DATE DE NAISSANCE *
MM
/
DD
/
YYYY
POIDS (en Kg) *
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Mon enfant sera amené à fréquenter :
NOM PRÉNOM DU PÈRE
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ADRESSE POSTALE (Adresse complète + Code postal)
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Téléphone Portable
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EMPLOYEUR ( + N° de Téléphone Pro)
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NOM PRÉNOM DE LA MÈRE
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ADRESSE POSTALE (Adresse complète + Code postal)
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Téléphone Portable
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EMPLOYEUR ( + N° de Téléphone Pro)
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NOM DU TUTEUR / FAMILLE D'ACCUEIL
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Téléphone Portable
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NOM - PRÉNOM ET ADRESSE DE FACTURATION *
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Numéro CAF / MSA
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Quotient Familial
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MÉDECIN TRAITANT (Nom et Téléphone)
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Mon enfant est licencié dans un club sportif
Si oui, lequel?
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RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (Asthme, allergie, régime alimentaire, malaise, traitement médical, trouble comportemental...)
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Mon enfant possède un P.A.I (projet d'accueil Individualisé)
Mon enfant est reconnu handicapé (AEEH ou PAI lié au handicap)
VACCINS PRIORIX (Date du dernier Rappel)
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VACCINS ENGERIX (Date du dernier Rappel)
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VACCINS INFANRIX (Date du dernier Rappel)
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VACCINS MENINGITEC/NEISVAC (Date du dernier Rappel)
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VACCINS PREVENAR (Date du dernier Rappel)
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AUTRES VACCINS (Nom du vaccins et date du dernier Rappel)
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MALADIES CONTRACTÉES (Rubéole, Scarlatine, Otite, Varicelle, Rougeole, Angine, Coqueluche, Oreillons...)
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AUTRES ENFANTS DE LA FAMILLE (Nom, Prénom, année de naissance et classe)
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PERSONNES AUTORISES A RECUPERER MON ENFANT (Nom-Prénom-Tél)
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AUTORISATION DE SORTIE, j'autorise mon enfant à partir seul :
AUTORISATION DE SORTIE, j'autorise mon enfant à partir seul après les TAP (Temps d'Activités Périscolaire) :
J'autorise mon enfant à participer aux activités et sorties de l'ALSH et autorise les organisateurs à transporter mon enfant lors des activités programmées ou de manière spontanée. *
En cas de nécessité, j'autorise le responsable à prendre le cas échéant toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de mon enfant. *
A l'occasion d'activités diverses, votre enfant va être photographié ou filmé : J'autorise la publication sur le site internet de la ville, dans la presse, publications diverses, blog… *
RÈGLEMENT DES SERVICES *
Par ce formulaire, je déclare, en tant que responsable de l'enfant, sincères les informations contenues sur cette fiche, et m'engage à apporter des modifications en cas de changements (adresse, allergie...). *
Nous traitons vos données à caractère personnel de façon confidentielle et conformément au RDPG. Ces données servent uniquement pour cette inscription et ne sont pas stockées. *
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