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桃園南區輔具中心 宣導教育活動申請單
★宣導教育活動聯繫窗口：桃園南區輔具資源中心社工
電話：03-4890298分機2016
★申請單填妥後，請主動來電確認收件狀況，謝謝。
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* Indicates required question
一、基本資料：
1.申請單位 ：
*
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2.申請人姓名 ：
*
Your answer
3.連絡電話：
*
Your answer
4.E-mail：
*
Your answer
二、宣導教育活動申請內容：
1.單位活動名稱 ：
*
請填貴單位辦理的整體活動名稱。(如 ： ○○家屬座談會或是 ○○ 專業人員訓練等 )
Your answer
2.此次
申請教育宣導活動主題/需求
：
*
請填寫欲聆聽的宣導主題。
Your answer
3.宣導地點 ：
*
Your answer
4.宣導活動日期 ：
*
MM
/
DD
/
YYYY
5.宣導時間：
5-1開始時間：
*
Time
:
AM
PM
5-2結束時間 ：
*
Time
:
AM
PM
6.宣導對象 ：
*
一般民眾
專業人員
7.預計人數 ：
*
Your answer
8.講師費 ：
*
有
無
其他事項-備註欄
*
有點選講師費者，請於此欄內填寫金額；無講師費者，此欄則填無。
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