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Cuestionario Nuevo Ingreso Yoga
Bienvenidos ! Adjunto unas preguntas para conocernos mejor, conocer cualquier información médica pertinente para la clase y lo que busca a través de esta ciencia y arte del yoga para brindarle la mejor experiencia.
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Nombre *
Número de teléfono *
Email *
Pueblo y país de residencia *
Fecha de nacimiento (día/mes/año) *
Persona a llamar en caso de emergencia (nombre, parentesco y número de contacto) *
Profesión
Propósito inicial para buscar del arte y ciencia de Yoga *
¿Haz practicado yoga anteriormente? *
Si ya prácticas yoga, ¿cuán frecuente es tu práctica?
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Estoy buscando y deseo recibir más información sobre: *
Required
Lo que busco en una clase de yoga es: *
Required
¿Tiene dificultad al hacer algún movimiento?
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¿Tiene reacciones alérgicas a aceites esenciales?
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¿Realiza movimientos repetitivos en el trabajo, pasatiempo o deportes?
Experimentas o haz experimentado recientemente tensión en:
Escoja cómo afecta su salud:
Escriba los números de las áreas del diagrama donde experimenta dolor o incomodidad corporal *
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Actualmente, ¿Esta siendo tratado o supervisado por algún médico o profesional de la salud?
¿Estas tomando algún medicamento?
¿Estás bajo tratamiento quiropráctico? De estarlo, ¿Cuán frecuente?
Marque las condiciones que apliquen
Las siguientes 4 preguntas solo para mujeres:
Si es caballero prosiga al consentimiento.
¿Estás embaraza? Si contesta que sí, indique cuantos meses tiene.
De no estar embarazada, ¿Consideras tu luna roja (menstruación) regular, irregular, o ya estas en plenopausia?
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¿Cómo te sientes antes, durante y después de tu luna roja? Si ya estas en plenopausia, ¿Cómo te siente a atravesando esta nueva etapa?
¿Haces algo particular para sentirte mejor esos días?
Información del consentimiento para la clase de yoga
Ambos: Hombres y Mujeres contestar
Entiendo que la clase se provee con el propósito de bienestar integral. Si experimento algún tipo de dolor o  incomodidad lo expresaré a la facilitadora para que se acomode a mis necesidades. *
Entiendo que la yoga NO es sustituto del cuidado, diagnóstico o tratamiento médico apropiado. Comprendo que de necesitar cuidado debo recurrir al personal médico, quiropráctico o psicológico que requiera. *
Entiendo que los facilitadores de la Yoga no están preparados para ajustar vértebras (quiropraxia), diagnosticar, recetar o tratar ninguna condición psicológica y que ningún comentario puede ser entendido como tal.
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Certifico que he respondido a todas las preguntas con honestidad. Además, mantendré a la facilitadora informada de cualquier cambio con relación a las preguntas anteriores y lo relevo de cualquier responsabilidad por no hacerlo. (Escribir nombre completo como firma de consentimiento de que leyo y aprueba)
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