The version of the browser you are using is no longer supported. Please upgrade to a supported browser.Dismiss

Untitled form
Send
Untitled form
Section 1 of 1
Question
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Question
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Question
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Question
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Question
Question Type
Loading image…
Bloemendaal
Overveen
Haarlem
Haarlem Schalkwijk
Hoofddorp, Floriande
Castricum
Amsterdam Rivierenbuurt
Heemstede
Zandvoort
Velserbroek
Bennebroek
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Title
Loading...
Loading…
Question
Question Type
Loading image…
ik ga akkoord
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Message for respondents
This form is no longer accepting responses
Insights
Total points distribution
Loading...
Loading responses…
Wat is jouw e-mailadres
No responses yet for this question.
Jouw naam
No responses yet for this question.
Waar woon je? (adres en postcode)
No responses yet for this question.
Jouw telefoonnummer
No responses yet for this question.
Je kunt brood meenemen voor iemand in de buurt van;
No responses yet for this question.
Verklaring
We gaan vertrouwelijk om met de door jou ingevulde informatie. Door deel te nemen aan deze actie ga ik ermee akkoord dat de door mij ingevulde gegevens worden gedeeld met derden met als doel het verstrekken van hulp aan ouderen of hulpbehoevenden ten tijde van de uitbraak van COVID-19 Ik begrijp dat ik bij een eventueel lek van de door mij ingevulde gegevens zelf verantwoordelijk ben.
No responses yet for this question.
.