Request edit access
お申込みメールフォーム
はじめまして。
ホリスティック望診カウンセラー®︎の
林みわです。

望診法(ぼうしんほう)とは
お顔やからだに出るニキビや吹き出物、
シミ、ホクロ、舌や目などの状態を観察して
弱っている臓器を特定する
東洋医学の診断の1つです。

カウンセリングでは1つ1つ丁寧にお話しを伺い、不調の原因を探りながら必要なお食事、
ライフスタイル、ご家族でできるホームケア
などをご提案させて頂きます。

事前にこちらから書類を送らせて頂き、

①問診表ご記入
②お顔、舌や目の写真を撮っていただきます
③1週間分のお食事記録

を提出後、
サロンにて対面カウンセリングとなります。
(書類はカウンセリング日の1週間前までに
ご提出ください)

またご希望の方には
オリジナルのお食事レシピを
有料にてお作り致します。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
性別
年齢
生年月日(西暦) *
MM
/
DD
/
YYYY
お食事レシピ希望の方は選択して下さい(有料:1食¥500(税込)) *
ご希望のカウンセリング日程(第1希望)をご入力ください(西暦○○年/○○月○○日) *
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望のカウンセリング時間(第1希望)をご入力ください *
Time
:
ご希望のカウンセリング日程(第2希望)をご入力ください(西暦○○年/○○月○○日) *
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望のカウンセリング時間(第2希望)をご入力ください *
Time
:
ご希望のカウンセリング日程(第3希望)をご入力ください(西暦○○年/○○月○○日) *
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望のカウンセリング時間(第3希望)をご入力ください *
Time
:
事前にお送りする書類の取得方法をお選び下さい *
書類送付パソコンアドレス
返信用メールアドレス *
返信用メールアドレス確認用 *
その他ご質問などございましたらご入力ください
望診カウンセリングお申込みフォーム
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy