Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Attrezzature Sanitarie a Noleggio
Scegli l'attrezzatura che desideri noleggiare.
Ti verrà inviata una notifica quando saranno disponibili in Farmacia.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Servizi disponibili
Bilancia Pesa Bambini
Tiralatte
Aerosol
Misuratore Pressione
Pulsossimetro
Erogatore per Acqua di Tabiano
Clear selection
Cognome (Surname)
*
Your answer
Nome (Name)
*
Your answer
Numero di cellulare (Cell Number)
*
Your answer
mail
*
Your answer
Data e ora di prenotazione del servizio
*
I nostri orari: dal lunedì al venerdì 8:30 - 13 15:30-19:30. Sabato 8:30-17:30
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
Privacy (autorizzazione al trattamento dati)Il trattamento dei dati è eseguito esclusivamente per adempiere alle finalità del servizio di prenotazione e assistenza e per gli adempimenti fiscali ed amministrativi ad esso connessi
*
Accetto i Termini prima di proseguire
Required
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report