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Consentimiento informado terapia Fonoaudiológica
En este formulario encontrarán información relevante del proceso de intervención fonoaudiológica, tus derechos y deberes como usuario, condiciones de pago y cancelación o suspensión de sesiones.  
Nombre Usuario *
Nombre apoderado *
Relación del apoderado con el usuario *
Número de contacto *
DERECHOS DEL USUARIO
• Ser atendido de manera respetuosa y en el horario acordado.
• Ser informado con anticipación de alguna modificación en el horario de atención.
• Consultar sus dudas vía whatsapp o correo electrónico, en horario de 9 a 19 Hrs de Lunes a Viernes.
• Recibir informe de evaluación fonoaudiológica en un plazo a acordar.
• Ser informado acerca de los objetivos y progresos de la intervención.


DEBERES DEL USUARIO
• Asistir de manera puntual a la hora citada.
• Asistir a la terapia con cuaderno o carpeta de trabajo.
• Realizar tareas y ejercicios en el hogar.
• Comunicar a la terapeuta el trabajo y las actividades sugeridas a través de videos.

Información de los pagos
Opción 1: Pago por sesión. Debe pagar con 2 días de anticipación a la fecha acordada de la sesión, de esta única forma se le reservará ese cupo cada semana. Enviar comprobante de transferencia al whatsapp de la Fonoaudióloga.  Esta opción está disponibles solo el primer mes de terapia, desde el segundo mes, el pago debe ser mensual adelantado.

Opción 2: Pago mensual adelantado. Debe pagar máximo el día 5 de cada mes, la cantidad total de sesiones acordadas con la fonoaudióloga.


Si necesita boleta de honorarios, esta se emite máximo 3 días después del pago.

Cuenta para transferencias/pago:
Pago
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Condiciones para suspender una sesión
• Se cancela sesión con 3 horas de anticipación, pudiendo re-agendarla durante el mes.
• Sólo se re-agendan 2  sesiones mensuales (Sólo las que son justificadas con 3 horas de anticipación).
• Si el usuario  falta o suspende con menos de 3 horas de anticipación, la sesión se contabiliza como realizada, se reembolsara solo un 50% de la sesión.
• Tras 2 cancelaciones consecutivas el cupo quedará sujeto a evaluación de la fonoaudióloga
• En caso de vacaciones, avisar mínimo con 1 semana de anticipación

Acepto iniciar tratamiento fonoaudiológico con la fonoaudióloga Anabel Gómez Veras, declaro haber tomado conocimiento de los deberes, derechos y condiciones de la terapia fonoaudiológica. *
Permite que su hijo sea grabado y/o fotografiado durante las sesiones? (Fines clínicos solamente: poder registrar evolución, cumplimiento de objetivos) *
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