Антиклещ 2014
c 20.05.2014 стоимость полиса по индивидуальным договорам

Дети 1-15 лет - 180,00 руб.

Взрослые 16-59 лет - 270,00 руб

Взрослые 60-64 лет - 330,00 руб

Взрослые 65-69 лет - 380,00 руб

Взрослые Старше 70 - 490,00 руб.

Анкету заполняем на каждое Застрахованное Лицо, Ник ставим свой.

Оплата на карту 6761*9600*0096*572103 (СБ)

В комментариях к он-лайн платежу НИЧЕГО НЕ ПИШЕМ! Отписываемся по форме!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ник *
Ф.И.О. Застрахованного *
Дата рождения *
дд.мм.гггг
Возраст полных лет *
Адрес регистрации *
Если застрахованный иногородний, живет и работает в Ижевске, укажите фактический адрес в Ижевске.
Контактный телефон *
E-mail *
Где и когда удобно будет забрать полис:
Укажите удобное место и время. Места раздачи полисов будут определяться согласно вашим пожеланиям по наибольшему предпочтению, но на раздачу Вы должны будете записаться.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms