Formulir Perpanjangan dan Pendafataran Baru Beasiswa Supersemar 2014

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nama Lengkap *

NIM *

Nomor Induk Mahasiswa

Semester *

Nomor Induk Mahasiswa

Fakultas *

Departemen *

Semester *

IP Semester Ganjil

*Kosongkan Bila Belum Ada

IP Semester Genap

*Kosongkan Bila Belum Ada

IPK Terakhir

*Kosongkan Bila Belum Ada

Beasiswa Yang Pernah Diterima

*Kosongkan Bila Belum Ada

Beasiswa Yang Saat Ini Diterima

*Kosongkan Bila Belum Ada

Email *

No. HP Sendiri *

No. HP Orang Tua *

Yang Selalu Aktif

No. HP Teman *

Yang Selalu Aktif

Golongan Darah

Facebook

Twitter

Asal Daerah

Besar BPMP/Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Status Ayah *

Ada

Almarhum

Required

Status Ibu *

Ada

Almarhum

Required

Pekerjaan Ayah *

Pilih Other jika tidak ada dalam pilihan

Tidak Bekerja

Petani

Pedagang Sayuran

Pedagang Asongan

Buruh Tani

Buruh Non Tani

PNS

ABRI

Polisi

Tukang Ojek

Tukang Cukur

Calo

Pensiunan

Guru Non PNS

Satpam

Supir Pribadi

Supir Angkot

Other:

Pekerjaan Ibu *

Pilih Other jika tidak ada dalam pilihan

Tidak Bekerja

Petani

Pedagang Sayuran

Pedagang Asongan

Buruh Tani

Buruh Non Tani

PNS

ABRI

Polisi

Tukang Ojek

Tukang Cukur

Calo

Pensiunan

Guru Non PNS

Satpam

Supir Pribadi

Supir Angkot

Ibu Rumah Tangga

Other:

Pendidikan Ayah *

Pendidikan Ibu *

Penghasilan Ayah *

Contoh : 1000000

Penghasilan Ibu *

Contoh : 1000000

Pengeluaran Per-Bulan Untuk Makan *

Contoh : 100000

Pengeluaran Per-Bulan Untuk Fotocopy *

Contoh : 100000

Pengeluaran Per-Bulan Untuk Transport *

Contoh : 100000

Pengeluaran Per-Bulan Untuk Pulsa *

Contoh : 100000

Pengeluaran Per-Bulan Untuk Kost/Kontrakan *

Contoh : 100000

Biaya Kost/Kontrakan Per-Tahun *

Contoh : 1000000

Alamat Lengkap Rumah Asal *

Alamat Lengkap Kost/Kontrakan *

Transportasi ke Kampus *

Besar Keluarga *

... orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)

Anak Ke *

Jumlah Saudara *

Luas Rumah *

....... p x ......... l

Luas Tanah *

....... p x ......... l

Pengiriman uang bulanan dari keluarga *

Contoh : 600000

Ada anak putus sekolah dalam keluarga *

Ada

Tidak Ada

Required

Kemampuan Berobat secara medis *

Mampu

Tidak Mampu

Required

Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana *

Tidak

Required

Beras Miskin (Raskin) *

Tidak

Required

Askeskin/Jamkesmas *

Tidak

Required

Bantuan Langsung Tunai (BLT) *

Tidak

Required

Program Keluarga Harapan *

Tidak

Required

Beasiswa ketika SMA *

Tidak

Required

Bantuan Lain dari Pemda (beasiswa dll.) *

Tidak

Required

Jelaskan Kenapa Anda Layak Mendapatkan Beasiswa *

Kepemilikan Rumah *

Atap Rumah *

Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan

Rumbia / Daun Kelapa Kering

Seng

Genteng

Asbes

Other:

Lantai Rumah *

Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan

Tanah

Kayu

Plester Semen

Keramik

Other:

Ada Berapa Ruangan Dirumah *

Jumlah, Contoh : 4

Ada Berapa Ruangan Dirumah *

Rincian, Contoh : Kamar 2, Kamar Mandi 1, Dapur 1

Sumber Air Untuk Minum *

Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan

Sungai

Sumur / Mata Air

PAM

Isi Ulang

Other:

Sumber air untuk mandi, cuci *

Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan

Sungai

Sumur / Mata Air

PAM

Isi Ulang

Other:

Tempat mandi dan mencuci *

Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan

Sungai

Pancuran

WC Umum

WC Sendiri

Other:

Tempat BAB *

Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan

Di Kebun

Di Sungai / Empang

WC Umum

WC Sendiri

Other:

Daya Listrik *

Watt

Motor *

Ada

Tidak Ada

Mobil *

Ada

Tidak Ada

TV *

Ada

Tidak Ada

Kulkas *

Ada

Tidak Ada

Mesin Cuci *

Ada

Tidak Ada

AC *

Ada

Tidak Ada

Notebook *

Ada

Tidak Ada

HP *

Ada

Tidak Ada

Komputer *

Ada

Tidak Ada

Ipad *

Ada

Tidak Ada

IPhone *

Ada

Tidak Ada

Tablet *

Ada

Tidak Ada

Prestasi

*diisi boleh lebih dari satu

Organisasi yang saat ini diikuti

*diisi boleh lebih dari satu

Bakat yang dimiliki

*diisi boleh lebih dari satu

Bersedia Melaporkan Transkrip Nilai ke Direktorat Kemahasiswaan IPB *

Tidak

Alasan Mendaftar Beasiswa? *

Toefl Score

Besar BPMP

Perkiraan SKL Keluar *

*contoh : 2018

Perkiraan Wisuda *

*contoh : 2018

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms