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いちょう110番登録申請書兼誓約フォーム
いちょう110番の家登録申請兼誓約フォームになります。
以下の項目を入力してください。
なお、ご入力いただいた情報は、事務局で吸い上げ、このフォーム上から早急にデータを削除します。

問合せ先
　浦安市青少年健全育成連絡会事務局（浦安市役所　健康こども部　青少年課）
　〒279-8501
　千葉県浦安市猫実一丁目１番１号
　☎047-712-6450（直通）
　✉seisyounen@city.urayasu.lg.jp
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Email *
氏名・店舗（代表者） *
ふりがな *
住所 *
登録する電話番号 *
不在の場合の電話番号（携帯電話番号など。上記と同一の場合、恐れ入りますが再度ご入力ください） *
情報開示について *
登録申請書の情報を、健全育成連絡会や学校が地域の安全のために活用し、HP、マップ等で情報開示することに同意しますか。なお、電話番号は開示対象外となります。
青少年が犯罪の被害に遭った場合、若しくは遭いそうになった際に保護し、状況に応じて警察に通報するなど緊急避難できる場所としての活動を行うことを誓約しますか。 *
Required
登録申請書兼誓約書に記された事項は事実と相違ありません。 *
Required
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