Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulaire 1ère consultation de suivi diététique
L'objectif est d'en apprendre un peu plus sur vous et préparer au mieux la consultation afin de pouvoir mettre en place un accompagnement le plus adapté possible !
Si besoin, possible de me transmettre par mail (celiatournois.diet@hotmail.com) les résultats d'analyses de sang et tout document pouvant avoir un lien avec le motif de consultation.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nom et prénom
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
Date de naissance
*
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro de téléphone
*
Your answer
Adresse postale (permet l'édition de facture)
*
Your answer
Situation professionnelle ou scolaire ?
*
Your answer
Vous seriez intéressé par quelle prestation ?
*
Un Suivi Diététique
Des consultations à l'unité
Données personnelles
De quelle nature est votre objectif principal (bien-être, physique, santé, force, performance…)
*
Your answer
Quelle est votre niveau d'
activité physique (sport, loisir, marche…) au cours de la semaine ? A quelle fréquence, intensité, durée et nature de l'activité ?
*
Your answer
Des objectifs sportifs en particulier ?
*
Your answer
Qu'attendez-vous du suivi diététique ?
*
Your answer
A combien estimez-vous votre motivation pour la prise en charge ?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Y'a-t-il des craintes que vous pouvez avoir vis-à-vis de cette prise en charge ?
*
Your answer
Données anthropométriques
Taille (cm)
*
Your answer
Poids (kg)
*
Your answer
Variation du poids sur les dernières années ?
*
Your answer
Informations médicales
Avez-vous des antécédents médical ?
*
Your answer
Avez-vous des pathologies ? Si oui, me préciser la ou lesquelles.
*
Your answer
Prenez-vous des médicaments ? Si oui, lesquels ?
*
Your answer
Avez-vous des difficultés au niveau digestif ? Si oui, me préciser la ou lesquelles (ballonnement, transit compliqué, constipation, diarrhées...)
*
Your answer
Habitudes alimentaires
Avez-vous un régime alimentaire particulier ? (allergies, intolérances, végétarien…)
*
Your answer
Avez-vous déjà fait un ou plusieurs régime ou autres types de suivi diététique ? (détailler au mieux les changements entrepris)
*
Your answer
Si oui, quelle en ont été les résultats ?
*
Your answer
Comment évaluez-vous votre faim ?
(1= pas faim du tout; 10 = faim constante)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Plaisirs ou envies particulières concernant la diète ?
*
Your answer
Quel rapport avez-vous avec l'alimentation ?
*
Your answer
Avez-vous des sentiments de
culpabilité avec l'alimentation
?
*
Your answer
Ressentez-vous les sensations de faim et de satiété
?
*
Your answer
Des grignotages
? Si oui, à quel moment de la journée particulièrement ?
*
Your answer
Quel rapport avez-vous avec votre corps ?
*
Your answer
Qui prépare les repas et comment ?
*
Your answer
Hydratation actuelle :
*
Your answer
Prenez-vous des compléments alimentaires ? Si oui, lesquels :
*
Your answer
Mode de vie, santé, bien-être
Fumez-vous ?
*
Your answer
Consommez-vous de l'alcool ? Si oui, quelle fréquence/quantité ?
*
Your answer
Comment évaluez-vous votre qualité de sommeil ?
(1= très mauvais; 10= excellent)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Combien d'heure de sommeil en moyenne ? (des difficultés d’endormissement, réveils nocturnes..)
*
Your answer
Comment évaluez-vous votre niveau de stress ?
(1= pas du tout stressé(e) ; 10= très stressé(e)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Comment évaluez-vous votre niveau d'énergie durant la journée ? (1=aucune énergie; 10= beaucoup d'énergie)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Souhaitez-vous ajouter quelque chose ?
*
Your answer
Merci d'avoir rempli ce formulaire !
Célia TOURNOIS,
Diététicienne-nutritionniste
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
