Request edit access
BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA BVĐK HẬU LỘC
Sự cố trong lĩnh vực y tế là điều khó tránh khỏi trong môi trường làm việc nhiều rủi ro như bệnh viện. Nhằm giúp NVYT rút kinh nghiệm qua mỗi sự cố y khoa được báo cáo, Giám đốc đa khoa huyện Hậu Lộc khuyến kích NVYT báo cáo sự cố y khoa tự nguyện.
Lưu ý: Báo cáo sự cố y khoa không nhằm mục đích xử phạt, mà nhằm mục đích nâng cao chất lượng bệnh viện.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA *
2. Ngày báo cáo *
MM
/
DD
/
YYYY
3. Khoa phòng báo cáo *
THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH (NẾU CÓ)
4. Họ và tên người bệnh
5. Số hồ sơ bệnh án
6. Năm sinh
7. Giới tính
Clear selection
9. Đối tượng xảy ra sự cố *
Required
NƠI XẢY RA SỰ CỐ
10. Khoa/phòng/Vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa cấp cứu, khuôn viên, phòng kê toán,...) *
11. Vị trí cụ thể (ví dụ: buồng bệnh, nhà vệ sinh, bãi đỗ xe,..) *
12. Ngày xảy ra sự cố *
MM
/
DD
/
YYYY
12a. Giờ xảy ra sự cố *
Time
:
13. Mô tả ngắn gọn về sự cố *
14. Đề xuất giải pháp ban đầu
15. Điều trị/xử lí ban đầu đã thực hiện
16a. Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm
16b. Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan
16c. Thông báo cho người nhà/người bảo hộ
16d. Thông báo cho người bệnh
17. Phân loại ban đầu về sự cố
18. Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
THÔNG TIN NGƯỜI BÁO CÁO
19. Họ và tên
20. Số điện thoại
21. Email
22. Chức danh
23. Người chứng kiến 1
(Ghi rõ họ tên, chức danh nếu có)
24. Người chứng kiến 2
(Ghi rõ họ tên, chức danh nếu có)
VUI LÒNG KIỂM TRA LẠI THÔNG TIN TRƯỚC KHI GỬI.  CHÂN THÀNH CẢM ƠN!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms