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DOSSIER D'INSCRIPTION PAB - 2018/2019
Dossier d'Inscription pour le Pays d'Ancenis Basket.
A retourner avant le 1er juillet 2018 pour les renouvellements et les nouveaux licenciés UNIQUEMENT aux permanences d'inscription (aucun dossier ne doit être remis à un entraîneur car celui-ci ne sera pas pris en compte).
Merci de bien vouloir remplir les infos en MAJUSCULE
ETAT CIVIL
Nom *
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Prénom *
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Date de naissance *
Format : 00/00/0000
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Sexe *
Required
souhaite se réinscrire ou s'inscrire pour la saison 2018-2019 ? *
Required
Catégorie *
Adresse *
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Code Postal *
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Ville *
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Numéro Téléphone Domicile *
Format 00.00.00.00.00
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Numéro Téléphone Portable
Format 00.00.00.00.00
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Numéro Téléphone Portable
Format 00.00.00.00.00
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Adresse Mail
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INSCRIPTION SPORTIVE
A partir de U9, nous vous demandons de nous notifier comment votre enfant va pratiquer le basket
Pratique du Basket
Réponse Obligatoire de U9 à U20
AUTORISATION PARENTALE
Le nom du représentant légal ou de la personne à avertir en cas de problème

(Ne pas remplir pour les licenciés majeurs)
Nom
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Prénom
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Numéro Tél Domicile
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Numéro Tél Portable
Your answer
Nous autorisation le PAB à photographier notre enfant et diffuser son image pour la saison 2018-2019
Nous autorisation notre enfant à se déplacer sur les sites d'entraînement et/ou lieux de RDV des matchs pour la saison 2018-2019
ALLERGIES-SANTE
Allergies ou Problème de Santé
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DOSSIER EN INSTANCE
Je demande à ce que mon dossier soit mis en instance. Au 1er septembre 2018, je m'engage à retirer ou confirmer mon inscription.
Raisons de mise en instance de mon dossier (aucune mise en instance pour cause de certificat médical manquant sauf cas exceptionnel)
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REGLEMENT INTERIEUR
Lecture du Règlement Intérieur *
PARTICIPATION A LA VIE DU CLUB
Seriez vous prêt à vous impliquer davantage dans la vie du club dans les tâches suivantes
Arbitrage
Obligatoire pour les licenciés à partir de Benjamin-e-s
Table de Marque
Obligatoire pour les licenciés à partir de poussin
Entraîner
Coacher
Tenue de bar le dimanche
Responsable de Salle
Parent Relais de l'Equipe
Commission - CA - Tâche
Commission : Animation, Communication, Matériel, Finances, Emploi, Sponsoring, Mini Basket, Sportive, Technique
Acceptez vous de participer à un covoiturage (en dehors des matchs) ? *
(En cas de réponse positive, vous serez contacté par un bénévole du club)
Required
Souhaitez vous une attestation de pratique sportive pour votre CE (ou autre)? Si oui, elles seront à récupérer lors de la réunion de pré saison. *
Required
Si oui, à quel nom ?
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