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DOSSIER D'INSCRIPTION PAB - 2018/2019
Dossier d'Inscription pour le Pays d'Ancenis Basket.
A retourner avant le 1er juillet 2018 pour les renouvellements et les nouveaux licenciés UNIQUEMENT aux permanences d'inscription (aucun dossier ne doit être remis à un entraîneur car celui-ci ne sera pas pris en compte).
Merci de bien vouloir remplir les infos en MAJUSCULE
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ETAT CIVIL
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Prénom
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Sexe
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Masculin
Féminin
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souhaite se réinscrire ou s'inscrire pour la saison 2018-2019 ?
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oui
non
Required
Catégorie
*
U7 : 2012 et 2013
U9 : 2010 et 2011
U11 : 2008 et 2009
U13 : 2006 et 2007
U15 : 2004 et 2005
U17 : 2002 et 2003
U20 : 1999 - 2000 - 2001
Senior : avant 1999
Loisir adultes
Non Joueur
Adresse
*
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Code Postal
*
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Ville
*
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Numéro Téléphone Domicile
*
Format 00.00.00.00.00
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Numéro Téléphone Portable
Format 00.00.00.00.00
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Numéro Téléphone Portable
Format 00.00.00.00.00
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Adresse Mail
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INSCRIPTION SPORTIVE
A partir de U9, nous vous demandons de nous notifier comment votre enfant va pratiquer le basket
Pratique du Basket
Réponse Obligatoire de U9 à U20
Compétition (Match et 2 entraînements par semaine)
Loisir (1 entraînement par semaine)
Ne sais pas
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AUTORISATION PARENTALE
Le nom du représentant légal ou de la personne à avertir en cas de problème
(Ne pas remplir pour les licenciés majeurs)
Nom
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Prénom
Your answer
Numéro Tél Domicile
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Numéro Tél Portable
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Nous autorisation le PAB à photographier notre enfant et diffuser son image pour la saison 2018-2019
OUI
NON
Clear selection
Nous autorisation notre enfant à se déplacer sur les sites d'entraînement et/ou lieux de RDV des matchs pour la saison 2018-2019
OUI
NON
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ALLERGIES-SANTE
Allergies ou Problème de Santé
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DOSSIER EN INSTANCE
Je demande à ce que mon dossier soit mis en instance. Au 1er septembre 2018, je m'engage à retirer ou confirmer mon inscription.
Raisons de mise en instance de mon dossier (aucune mise en instance pour cause de certificat médical manquant sauf cas exceptionnel)
Your answer
REGLEMENT INTERIEUR
Lecture du Règlement Intérieur
*
Je déclare avoir lu le Règlement Intérieur et le respecter tout au long de la saison
PARTICIPATION A LA VIE DU CLUB
Seriez vous prêt à vous impliquer davantage dans la vie du club dans les tâches suivantes
Arbitrage
Obligatoire pour les licenciés à partir de Benjamin-e-s
Licencié
Maman du Licencié
Papa du Licencié
Table de Marque
Obligatoire pour les licenciés à partir de poussin
Licencié
Maman du Licencié
Papa du Licencié
Entraîner
Licencié
Maman du Licencié
Papa du Licencié
Coacher
Licencié
Maman du Licencié
Papa du Licencié
Tenue de bar le dimanche
Licencié
Maman du Licencié
Papa du Licencié
Responsable de Salle
Licencié
Maman du Licencié
Papa du Licencié
Parent Relais de l'Equipe
Licencié
Maman du Licencié
Papa du Licencié
Commission - CA - Tâche
Commission : Animation, Communication, Matériel, Finances, Emploi, Sponsoring, Mini Basket, Sportive, Technique
Licencié
Maman du Licencié
Papa du Licencié
Acceptez vous de participer à un covoiturage (en dehors des matchs) ?
*
(En cas de réponse positive, vous serez contacté par un bénévole du club)
OUI
NON
Ne sais pas
Required
Souhaitez vous une attestation de pratique sportive pour votre CE (ou autre)? Si oui, elles seront à récupérer lors de la réunion de pré saison.
*
OUI
NON
Required
Si oui, à quel nom ?
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