STUDENT CONSENT FOR PCR SALIVA TESTING

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Please be sure to complete both the consent and authorization sections in entirety. / Asegúrese de completar las secciones de consentimiento y autorización en su totalidad.

The following is a direct link to the Westchester County Schools COVID-19 Screening Testing Program Frequently Asked Questions: https://drive.google.com/file/d/1Gje6VrAf8Ugk6srqfYu1tro32xnLRPrZ/view?usp=sharing

El siguiente es un enlace directo al Programa de pruebas de detección COVID-19 de las escuelas del condado de Westchester: https://drive.google.com/file/d/1zWcmUoNglbCBu0ldP4f3-kDyAJtRmwC1/view?usp=sharing

Student First Name / Nombre del estudiante *

Student Last Name / Apellido del estudiante *

Student ID / Identificación del Estudiante

Student Grade Level / Nivel de grado del estudiante *

School Name / Nombre de escuela *

Student Street Address / Dirección del estudiante *

City / Ciudad *

State / Estado *

Zip Code / Código postal *

Date of Birth / Fecha de nacimiento *

YYYY

Gender / Género *

Race / Raza *

Ethnicity / Origen étnico *

Has your child tested positive for COVID-19 in the last 90 days? / ¿Su hijo dio positivo por COVID-19 en los últimos 90 días? *

Yes / Sí

If YES, please provide the date of the positive test. / En caso afirmativo, proporcione la fecha de la prueba positiva.

YYYY

Please read and acknowledge each of the following: / Lea y reconozca cada uno de los siguientes: *

I authorize the Westchester County Department of Health, (the “WCDH”) and its contractors to receive self-collected saliva samples on the above named individual and conduct COVID-19 screening tests on those samples. / Autorizo al Departamento de Salud del Condado de Westchester, (el “WCDH”) y a sus contratistas a recibir muestras de saliva recolectadas por ellos mismos en la persona mencionada anteriormente y realizar pruebas.

I have read and understand the Frequently Asked Questions (link included at the beginning of this form) about the Westchester County Schools COVID-19 SCREENING TESTING PROGRAM (“the Program”). I understand there will be no cost to me for this testing Program. I authorize the release of information as indicated in the Frequently Asked Questions as part of the Program for public health purposes. / He leído y entiendo las Preguntas Frecuentes (enlace incluido al principio de este formulario) sobre el PROGRAMA DE PRUEBAS DE DETECCIÓN COVID-19 de las Escuelas del Condado de Westchester ("el Programa").

By signing this, I am giving permission for my child to participate in this voluntary testing Program. / Al firmar esto, doy permiso para que mi hijo participe en este Programa de pruebas voluntarias.

I understand that I have the right to revoke this consent at any time by notifying in writing the school nurse or whomever the school designates in writing to receive such notice. / Entiendo que tengo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento notificando por escrito a la enfermera de la escuela o ha quien la escuela designe por escrito para recibir dicha notificación.

I understand that if my child has tested positive for COVID-19 within the last 90 days, my child will not be able to participate in the Program until 90 days have passed since the positive test result. / Entiendo que si mi hijo ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 90 días, mi hijo no podrá participar en el Programa hasta que hayan pasado 90 días desde el resultado positivo de la prueba.

I understand and acknowledge that WCDH, its contractors, and the school/district are not acting as the medical provider and this Program is not for testing if a person is sick or exposed to a person with COVID-19. I will receive positive test results and will take appropriate actions. / Entiendo y reconozco que WCDH, sus contratistas y la escuela/distrito no están actuando como proveedor médico y este Programa no es para realizar pruebas si una persona está enferma o expuesta a una persona con COVID-19. Recibiré resultados positivos en las pruebas y tomaré las medidas necesarias.

Required

I have read this form and all of my questions have been answered to my satisfaction. By signing this form (electronically), I acknowledge that I have read and accept all of the above. (Please enter your name below). / He leído este formulario y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Al firmar este formulario (electrónicamente), reconozco que he leído y acepto todo lo anterior. (Por favor ingrese su nombre a continuación). *

Parent/Guardian relation to Student / Relación padre/tutor con el estudiante *

Parent/Guardian Telephone Number / Número de teléfono del padre/tutor *

Date / Fecha

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