Request edit access
ЗАЯВКА на виїзне обслуговування
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім’я та по батькові заявника     *
Реквізити документа, що підтверджують мою належність до пільгової категорії (серія та номер)  *
Адреса місця реєстрації замовника *
Фактична адреса проживання замовника *
Найменування замовленої послуги *
Контактний номер телефону замовника *
Прізвище, ім’я по батькові представника
Контактний номер телефону представника
Погоджуюся на проведення відеозапису під час виїзного обслуговування. Надаю згоду на збір та обробку моїх персональних даних, з метою реалізації визначених законодавством прав та обов’язків у сфері надання адміністративних, інших публічних послуг. Наведена вище інформація також може надаватися особі, безпосередньо задіяній у виконанні, та в інших випадках, прямо передбачених чинним законодавством України. Повідомлення про включення інформації про мене до баз персональних даних, а також відомості про мої права, визначені Законом України «Про захист персональних даних», і про осіб, яким мої дані надаються для виконання зазначеної мети отримано. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report