Request edit access
Заявка на проведение исследования за счет благотворителя
ФИО пациента
Your answer
Дата рождения пациента
MM
/
DD
/
YYYY
Паспортные данные
серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации
Your answer
Контактные данные
телефон и электронная почта
Your answer
Клинический диагноз
Your answer
Медицинское учреждение, в котором наблюдается пациент и контактные данные лечащего врача
Your answer
Пожалуйста, детально опишите причины обращения за благотворительной помощью
Низкий уровень дохода/пенсии (указать в рублях, в месяц), инвалидность, наличие кредитов (указать сумму в рублях), отсутствие работы, наличие иждивенцев и т.п.
Your answer
Срок и результаты предыдущего лечения
если проводилось
Your answer
Какие морфологические исследования уже выполнялись?
Есть ли на руках биоматериалы?
Captionless Image
Ссылка на файлы с клиническими данными
Отсканируйте клинические данные и загрузите на любой файлообменник (Яндекс.Диск /Google диск/ Файлы Mail.ru и др.)
Your answer
Если вы хотите сообщить нам что-либо дополнительно, вы можете написать это здесь
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of FreeCoffee. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms