Ankieta „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” dla osób pełnoletnich z niepełnosprawnością lub ich opiekunów

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej - to osoba wspierająca w wykonywaniu przez osobę z niepełnosprawnością w stopniu umiarkowanym lub znacznym codziennych czynności oraz pełnym funkcjonowaniu w życiu społecznym. Usługa asystencka jest nieodpłatna i będzie obejmować maksymalnie od 60 do 30 godzin w miesiącu.

Prosimy o odpowiedź na wszystkie pytania ankiety, ponieważ pozostawienie pytania bez odpowiedzi, obniża wartość całego badania.

1. Czy jest Pani/Pan mieszkańcem Krosna?

TAK

NIE

Clear selection

2. Czy jest Pani/Pan zainteresowana/y skorzystaniem z usług Asystenta osobistego osoby niepełnosprawnej?

TAK

NIE

Clear selection

3. Czy posiada Pani/Pan orzeczenie o niepełnosprawności?

TAK, w stopniu lekkim

TAK, w stopniu umiarkowanym

TAK, w stopniu znacznym

NIE posiadam

Clear selection

4. Czy w związku z Pani/Pana niepełnosprawnością osoba spokrewniona pobiera świadczenie pielęgnacyjne?

TAK

NIE

Clear selection

5. Czy jest Pani/Pan aktualnie objęta/y wsparciem w ramach innych projektów i programów

a) w formie usług opiekuńczych/specjalistycznych usług opiekuńczych z pomocy społecznej

TAK

NIE

Clear selection

5. Czy jest Pani/Pan aktualnie objęta/y wsparciem w ramach innych projektów i programów

b) w formie innych usług z Funduszu Solidarnościowego (np. opieki wytchnieniowej)

TAK

NIE

Clear selection

5. Czy jest Pani/Pan aktualnie objęta/y wsparciem w ramach innych projektów i programów:

c) w formie usług asystenta z innych programów lub projektów

TAK

NIE

Clear selection

6. Czy zmaga się Pani/Pan z ograniczeniami w zakresie

komunikowania się

6. Czy zmaga się Pani/Pan z ograniczeniami w zakresie

poruszania się

6. Czy zmaga się Pani/Pan z ograniczeniami w zakresie

□ Inne (jakie?)

7. Z jakiego rodzaju wsparcia będzie korzystać Pani/Pana dziecko w ramach usługi Asystenta osobistego osoby niepełnosprawnej (można wybrać kilka)

Wyjście, powrót oraz/lub dojazd do wybranych miejsc

Towarzyszenie i pomoc w zakupach, z zastrzeżeniem aktywnego udziału osoby z niepełnosprawnością przy ich realizacji

Pomoc przy załatwieniu spraw urzędowych

Nawiązanie kontaktu/współpracy z różnego rodzaju organizacjami

Korzystanie z dóbr kultury (tj. muzeum, teatr, kino, galerie sztuki, wystawy itp.)

Wykonywanie czynności życia codziennego – np. zaprowadzanie i przyprowadzanie do/z placówki oświatowej

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms