Request edit access
Form Pengajuan Akun Mahasiswa Akper Yarsi Samarinda
Akun ini wajib dimiliki mahasiswa sebagai bagian dari sistem Google Apps for Education yang digunakan di kampus kita.
Nama *
(nama lengkap tanpa singkatan, sesuai Ijazah terakhir)
Your answer
NIM *
(wajib diisi sesuai format standar)
Your answer
Email saat ini *
(pastikan email aktif & tidak salah ketik karena user & password akan dikirim melalui email anda ini)
Your answer
Akun Twitter
(sebaiknya semua mahasiswa memiliki akun ini sehingga bisa follow Twitter @akperyarsismd)
Your answer
Akun Facebook
(tuliskan nama anda di Facebook sehingga bisa di search dengan benar)
Your answer
No Telepon/HP *
(gunakan format +62XXXXXXXXXXX)
Your answer
Usulan User Email (1) *
(usul untuk nama.user.anda@akperyarsismd.ac.id, tuliskan nama user anda saja)
Your answer
Usulan User Email (2)
(usul untuk nama.user.anda@akperyarsismd.ac.id, tuliskan nama user anda saja)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of AKPER YARSI SAMARINDA. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms