FORM KUESIONER DAI - Astra Road Safety Community Challenge

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kami dari Mewakili Komunitas Daihatsu Ayla Indonesia (DAI) meminta waktu Bapak/Ibu untuk mengisi survey, sebagai materi implementasi Program yang kami ikuti Astra Road Safety Community Challenge, Ayo Aman Berlalu Lintas.

Nama *

Umur *

No HP *

Kota Tempat Tinggal *

Pendidikan Terakhir *

---Pilih Pendidikan Terkahir---

Profesi

Jenis Kendaraan yg Digunakan Sekarang *

Roda 2

Roda 4

Sudah berapa lama anda menggunakan kendaraan diatas ? *

dibawah 2 tahun

dibawah 4 tahun

dibawah 6 tahun

dibawah 8 tahun

diatas 10 tahun

Alat utama kegiatan sehari-hari menggunakan kendaraan jenis *

Motor

Mobil

Sebelum berkendara apakah kebiasaan anda mengecek kondisi kendaraan anda *

Tidak

Sebelum berkendara apakah mempersiapkan alat bantu untuk factor resiko seperti kunci ban, segitiga pengaman, kotak P3K dan lainnya *

Tidak

Sebelum berkendara apakah anda memastikan surat-surat identitas dan kendaraan lengkap (KTP, SIM, STNK) *

Tidak

Dalam kondisi jalan lancar berapa rata-rata kecepatan kendaraan anda pacu ? *

80 s/d 100 KM/Jam

100 s/d 120 KM/Jam

120 s/d 140 KM/Jam

diatas 160 KM/Jam

Dalam 1 bulan terkahir apakah anda pernah menggunakan Handphone saat menyetir

Pernah

Sering

Setiap Nyetir

Tidak Pernah

Clear selection

Dalam berkendara apakah anda menjaga jarak aman antara kendaraan anda dengan yg lainnya *

Tidak

Saat anda mengalami kemacetan upaya apa yang anda lakukan *

Cari celah supaya bisa jalan

Mendahului yang lain melalui bahu jalan

Membunyikan klakson

Diam dan mengikuti arus lalu lintas

Dalam kurun waktu 1 bulan terakhir apakah anda pernah mengalami kecelakaan *

Pernah

Tidak Pernah

Jenis kecelakaan yg anda alami ?

Sedang

Ringan

Berat

Tidak mengalami Kecelakaan

Clear selection

Dalam kurun waktu 1 bulan terkahir pernahkah anda melakukan pelanggaran lalu lintas ? *

Pernah

Tidak Pernah

pelanggaran apa yang sering anda lakukan : (jika anda menggunakan mobil)

Pertanyaan untuk pengguna kendaraan roda 4

terobos lampu merah

menggunakan bahu jalan

berhenti di tempat yang tidak seharusnya

berkendara jig-jag membahayakan orang lain

tidak menggunakan sabuk pengaman

tidak menggunakan lampu sign

tidak pernah melanggar

Clear selection

pelanggaran apa yang sering anda lakukan : (jika anda menggunakan motor)

Pertanyaan untuk pengguna kendaraan roda 2

terobos lampu merah

tidak menggunakan helm

berkendara jig-jag membahayakan orang lain

tidak menggunakan lampu sign

berboncengan melebihi 2 orang

Tidak menyalakan lampu siang hari

tidak pernah melanggar

Clear selection

Saat berkendara mobil, jika anda melihat polisi, apakah anda secara replek mencek sabuk pengaman *

Tidak

mana yang anda waspadai saat dijalan *

Rambu Lalu Lintas

Resiko Kecelakaan

Polisi lalu lintas

Dalam kurun waktu 1 bulan terkahir apakah anda pernah di tindak polisi *

Pernah

Tidak Pernah

Jika pernah di tindak, apa yang anda lakukan *

Mempersilahkan di tilang

menawarkan berdamai di tempat

Berusaha berargumen dan membela diri

Menurut anda apakah kita perlu tertib berkendara dan berlalu lintas *

Perlu

Tidak Perlu

apakah anda setuju tertib berkendara dan berlalu lintas itu dimulai dari diri sendiri *

Setuju

Tidak Setuju

jika anda diajak untuk menjadi bagian dari masyarakat tertib berkendera dan berlalu lintas apakah bersedia

Bersedia

Tidak bersedia

Clear selection

apakah anda bersedia untuk menempel STIKER “JIKA SAYA MELANGGAR, LAPORKAN SAYA KEPADA POLISI” *

Bersedia

Tidak Bersedia

apakah anda bersedia menempel Stiker “JIKA SAYA MELANGGAR, LAPORKAN SAYA KEPADA POLISI” minimal 1 bulan di bagian belakang kendaraan anda *

Bersedia

Tidak Bersedia

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms