Request edit access
諮詢課程預約
歡迎您預約諮詢服務，以下資料請您填寫
方便我們與您安排後續諮詢唷～
治療所地址：台北市信義區忠孝東路五段372巷27弄4號2樓(捷運永春站2號出口步行7分鐘)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
個案姓名 *
若您預約伴侶諮詢請填寫自己與伴侶兩人姓名
個案生理性別 *
個案出生日期(西元年/月/日) *
若您預約伴侶諮詢請依姓名欄位之填寫順序提供兩人出生日期
如果您是幫孩子預約，請留下您與孩子的關係
若為本人約談，本欄無需填寫
您的聯絡電話
 *
希望預約的項目 *
1.欲參加各類團體者(早療、兒童青少年、家長與個人成長)，可留意時光心理治療所官方網站及臉書公告。
2.自閉症或注意力不足過動孩子的社交情緒成長團體，會須進行一段個別諮商的時間，由心理師與家長一起討論是否有適合的團體參加，若您的孩子有團體需求，建議您由個別諮詢開始會是更好的介入方式。
3.本治療所心理師目前初診時段較滿，請稍作等候，行政專員將會於1-3個工作天於Line官方帳號與您聯繫，請記得要加入並在Line上打招呼喔!
Required
要預約哪位心理師呢？ *
若無指定心理師，請填「請依需求推薦」
請複選期望會談時段
上午09:00-12:00
下午13:00-17:00
晚上18:00-20:00
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六(限早診)
如果方便，請簡述您目前遇到的困擾或其他重要訊息
請填寫您的Email或Line ID(擇一填寫) *
至**完成表單後，請於LINE告知您的預約姓名，確認有無預約成功呦~**
時光心理治療所LINE官方帳號：立即加入官方帳號!，或於LINE搜尋：@180avlvq 將會有專人為您服務。
如您所在城市不方便使用LINE，請寄Email與我們聯絡。
Email：timepsy2742@gmail.com *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms