JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
MGT tagok adatlapja (2015)
Kérjük legkésőbb 2015. december 1-ig visszaküldeni!
(Az adatokat az MGT a tagjaival történő kapcsolattartásra és tagnyilvántartásra használja fel, azokat bizalmasan kezeli, harmadik személynek nem adja át.)
Együttműködését köszönöm!
Dr. Somhegyi Annamária
MGT elnök
annamaria.somhegyi@bhc.hu
, 30-202 5317
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NÉV:
*
Your answer
Munkahely neve:
*
Your answer
Munkahely címe:
*
Your answer
Foglalkozás:
*
Choose
általános orvos
szakorvos
gyógytornász
pszichológus
egyéb
Orvosi pecsét száma
Your answer
Szakorvos:
(milyen szakvizsgával/szakvizsgákkal rendelkezik?)
Your answer
Egyéb foglalkozás:
(kérjük megadni, hogy mi)
Your answer
Telefon:
*
mobil
Your answer
Telefon
vezetékes
Your answer
E-mail cím:
*
Your answer
Postacím:
*
(ha esetleg levelet kell küldenünk)
Your answer
Megjegyzés:
(ha bármi közlendője lenne)
Your answer
Pártoló tagság tényének jelzése:
*
(A pártoló tagság fogalmát ld. az MGT alapszabályának 7.5, 7.12, 7.13 és 7.14 pontjaiban!)
Choose
Igen, a Magyar Gerincgyógyászati Társaság pártoló tagja vagyok
Nem
Tagdíj befizetés 2015-ben megtörtént-e:
*
Choose
Igen
Nem
Amennyiben NEM magánszemélyként fizeti meg a tagdíjat, a befizető neve, címe:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
