Request edit access
แบบตรวจสอบอุปกรณ์ รถREFER
ตรวจสอบในรถรับ - ส่งต่อผู้ป่วย
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่ปฏิบัติงาน *
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - สกุล RN เวร *
เวร รีเฟอ *
รถambulanceคันที่ *
รายการตรวจรถ *
ครบ
ไม่ครบ
ambu เด็ก *1
ambu ผู้ใหญ่*1
oxygen mask c bag * 2
cannular * 2
oral air way *2
ชุดให้สารน้ำ *2
0.9 NSS 1000 cc *1
5DN/2 1000 cc *1
alcohol *1
ammonia * 1
สายsuction no 8,11,16,18 อย่างละ *2
ถุงมือ M *1
Gauze 4",3",2"อย่างละ *4
EB 6",4",3"อย่างละ *2
Roll gauze 3",4" อย่างละ*3
สำลี *3
Transpor 2" *2
Stecthoscope *1
Nss irregate*1
set พ่นยา เด็ก,ผู้ใหญ่ อย่างละ1*2
กรรไกร*1
Monitor ประจำรถ รวม เครื่องวัดความดันติดรถ *
เครื่องSuction *
ชุดอุปกรณ์ยกเคลื่อนย้าย *
ความสะอาดโดยรวม ภายใน/ภายนอก *
น้อย
มากที่สุ
ปัญหาโดยรวมในเวร *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy