แบบตรวจสอบอุปกรณ์ รถREFER

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ตรวจสอบในรถรับ - ส่งต่อผู้ป่วย

วันที่ปฏิบัติงาน *

YYYY

ชื่อ - สกุล RN เวร *

เวร รีเฟอ *

เช้า

บ่าย

ดึก

Other:

รถambulanceคันที่ *

คันที่1

คันที่2

คันที่3

Other:

รายการตรวจรถ *

ครบ

ไม่ครบ

ambu เด็ก *1

ambu ผู้ใหญ่*1

oxygen mask c bag * 2

cannular * 2

oral air way *2

ชุดให้สารน้ำ *2

0.9 NSS 1000 cc *1

5DN/2 1000 cc *1

alcohol *1

ammonia * 1

สายsuction no 8,11,16,18 อย่างละ *2

ถุงมือ M *1

Gauze 4",3",2"อย่างละ *4

EB 6",4",3"อย่างละ *2

Roll gauze 3",4" อย่างละ*3

สำลี *3

Transpor 2" *2

Stecthoscope *1

Nss irregate*1

set พ่นยา เด็ก,ผู้ใหญ่ อย่างละ1*2

กรรไกร*1

ครบ

ไม่ครบ

ambu เด็ก *1

ambu ผู้ใหญ่*1

oxygen mask c bag * 2

cannular * 2

oral air way *2

ชุดให้สารน้ำ *2

0.9 NSS 1000 cc *1

5DN/2 1000 cc *1

alcohol *1

ammonia * 1

สายsuction no 8,11,16,18 อย่างละ *2

ถุงมือ M *1

Gauze 4",3",2"อย่างละ *4

EB 6",4",3"อย่างละ *2

Roll gauze 3",4" อย่างละ*3

สำลี *3

Transpor 2" *2

Stecthoscope *1

Nss irregate*1

set พ่นยา เด็ก,ผู้ใหญ่ อย่างละ1*2

กรรไกร*1

Monitor ประจำรถ รวม เครื่องวัดความดันติดรถ *

พร้อมใช้

ไม่พร้อมใช้

Other:

เครื่องSuction *

ดูด/พร้อมใช้

ไม่ดูด/ไม่พร้อมใช้

ชุดอุปกรณ์ยกเคลื่อนย้าย *

พร้อม

ไม่พร้อม

ความสะอาดโดยรวม ภายใน/ภายนอก *

น้อย

มากที่สุ

ปัญหาโดยรวมในเวร *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms