Ficha Medica 7º RAID NAUTICO INTERNACIONAL CRUCE CANAL BEAGLE en Kayak
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre completo *
Apellido completo *
Edad *
Nombre del contacto en caso de emergencias *
Teléfono de contacto en emergencia *
Obra social  
Datos medicos
Por favor, marque en la columna apropiada.  Si responde SI, por favor describa en la parte posterior de esta ficha. Todos los alérgicos deben traer sus propios medicamentos con una dosis extra y deben ser capaces de administrárselas a sí mismos.
Si
No
Tiene o alguna vez tuvo alguna de las siguientes lesiones o patologías
Alergias
Lesiones de columna
Problemas respiratorios
Asma
Diabetes
Enfermedades Cardíacas
Lesiones en la cabeza, pérdida de conocimiento
Epilepsia
Convulsiones? Si la respuesta es SI, qué las provoca?
Problemas gastrointestinales
Hemorragias o enfermedades de la sangre
Alta presión sanguínea – hipertensión
Hepatitis u otras enfermedades del hígado
Está Usted embarazada?
Está Usted bajo tratamiento médico?
Toma algún medicamento? Por favor, liste los medicamentos con sus efectos colaterales
Posee alguna otra condición que pudiera afectar su salud?
Tiene alguna limitante en sus actividades cotidianas?
Sabe usted nadar?
Clear selection
Fecha de su última Vacunación Antitetánica:
MM
/
DD
/
YYYY
Observacaciones
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms