Request edit access
Реєстрація на гігієнічні набори 
Email *
БО «Центр Допомоги Олександрія» у співпраці з Благодійним фондом «Рокада» проводить реєстрацію лише новоприбулих родин з лютого 2026 і по категоріям: 
●      Люди похилого віку (60 +) 
●      Особи з інвалідністю 
●      Діти без супроводу дорослих 
●      Вагітні та жінки, які годують груддю, 
●      Жінки з малими дітьми до 3х років
●      Багатодітна родина.

  📦 Один набір — для однієї родини.
Будь ласка, реєструйте лише 1 людину з родини.

Форма допоможе зібрати актуальну інформацію, щоб організувати допомогу швидко, справедливо та відповідно до потреб кожної родини.

Після перевірки даних з вами зв’яжеться представник Благодійного Фонду «Рокада» та запросить на наступну видачу допомоги Допомога розрахована тільки для ВПО Олександрійської громади, з номером довідки 3505
Оберіть категорію вразливості, до якої ви відноситесь:   *
Required
Область з якої перемістилися *
Кількість осіб ВПО в родині *
Наприклад: 3
Скільки дітей в родині та якого віку? *
Наприклад: Олександр - 2 роки, Марія -1 рік  Якщо є діти з інвалідністю або до 3 років — зазначте.  
Прізвище, ім'я та по батькові  *
Наприклад: Іванов Петро Максимович
Номер довідки ВПО *
Наприклад: 3505-5001234567
Дата довідки ВПО *
Наприклад: 05.09.2025
Ідентифікаційний код *
Наприклад: 0123456789
Номер мобільного телефону   *
Наприклад:  0509005090
Адреса проживання *
Наприклад: м. Олександрія, вул. Садова, 37а, кв.81
Де саме ви  проживаєте? *
Згода *
Згода на обробку персональних даних  
Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" від 01.06.2010 №2297-VI, я даю згоду на обробку, використання, поширення та доступ до персональних даних, які вказані мною в анкеті.
Коментар
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report