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Camp. Federal MTB Datos Personales
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NOMBRE (Todo en MAYÚSCULAS) *
APELLIDO *
DEPARTAMENTO AL QUE REPRESENTA
*
PROVINCIA Y/O EQUIPO (no obligatorio)
COMO LLEVA ADELANTE SUS ENTRENAMIENTOS
*
CATEGORÍA *
D.N.I *
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
NRO DE TELEFONO *
E-mail (no obligatorio)
LA INFORMACIÓN QUE CONTIENE ESTA FICHA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA DECLARO por la presente estar gozando de buena salud, contar con la preparación física necesaria y haber realizado controles médicos regulares que indiquen dicho estado, para participar de la competencias organizadas en el Campeonato Federal de MTB, recorriendo caminos rurales y senderos con suelos enripiados, compactados, arenosos.- ACEPTO las condiciones planteadas por el personal dedicado a la organización, los cuales me comunicaron que no cubren los cargos por accidentes o problemas físicos que durante la prueba puedan ocurrirme por tratarse de una actividad que conlleva riesgos, los cuales en éste acto declaro conocer y ser consciente de tales riesgos, y en consecuencia EXONERO de toda responsabilidad a los organizadores, auspiciantes, fiscalizadores y patrocinantes, ya que participo voluntariamente en esta competencia. Tal exoneración se hace extensiva a toda persona que actúe en mi representación y/o por mis derechos. HAGO CONSTAR también que fui informado que la competencia es con tránsito abierto,. No se ampara los accidentes in-itinere. HE LEÍDO y ACEPTO el Reglamento y las condiciones para mi participación en todos sus términos. Firmo seleccionando ACEPTO. *
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