健康診断問診票

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健康診断問診票

初めて当院を受診される患者さんへ
患者さんの状況を把握して診察させていただくため、質問が多くなっております。お手数ですが、可能な範囲でご記入お願いいたします。ご希望などございましたら、自由記入欄へご記載ください。

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氏名（フリカナ） *

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よろしければ、来院のきっかけを教えてください。 *

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通りがかり・看板をみて

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健康診断結果の受け取り方について、ご希望を教えてください。 *

来院で受取

郵送（代金550円を頂戴いたします。郵送先がご自宅と違う場合には、下記の自由記載欄に記載してください。検査開始後の受取方法変更は、申込内容確定後のため致しかねます。）

郵送を希望される方は郵便番号を含めた住所、宛名（会社宛の場合は必ず会社名を含めてください）を入力してください。

領収書の宛名をご記入ください。(会社名または本人氏名) *

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