Request edit access
استمارة توجه لجمعية مواطنين من أجل البيئة      טופס פנייה לעמותת אזרחים למען הסביבה

ارسال شكوى عن مشكلة بيئية 

تقوم جمعيّة مواطنون من أجل البيئة مُنذ تأسيسها عام 1990 بمعالجة شكاوى بيئية والعمل مع السكان لازالتها.

يمكنك استعمال هذه الاستمارة من اجل ارسال شكوى عن مكرهة بيئية تمس بك وبحاجة الى مساعدة في معالجتها- بعد ارسال الاستمارة طاقم الجمعية سيكون على تواصل معك.

עמותת אזרחים למען הסביבה (אל"ס) פועלת יחד עם התושבים מאז שנת 1990, כדי להגן על הסביבה ועל האדם מפני מפגעים סביבתיים.

אפשר להשתמש בטופס זה לצורך הגשת תלונה על מפגע סביבתי שמשפיע עליך וצריך עזרה בטיפול בו. לאחר קבלת התלונה, צוות העמותה יצור איתך קשר להמשך טיפול בפנייה. 

Sign in to Google to save your progress. Learn more

مجال الشكوى // תחום הפנייה *

*
Required
عنوان منطقة الضرر البيئي כתובת אזור המפגע *

اسم البلد واسم الحي أو المنطقة ومنطقة قريبة منها (مثلًا: جبل قحاوش بالقرب من شارع 65)

תיאור המיקום בעזרת שם הרחוב, השכונה או מקום ידוע בקרבה כגון: "ליד בית ספר.."

*
وصف الضرر البيئي תיאור המפגע

هُنا يمكنك أن تصف الشكوى كما رأيت على أرض الواقع، مثلًا: "حرق نفايات بلاستيكية بشكل مكثف يتسبب بروائح لا تُمكننا من النوم" !

יש לתאר את המפגע ואת ההשפעות שלו. למשל: "באתר מתבצע שריפת פסולת באופן יומי שגורמת למפגעי ריח שאי אפשר לסבול."

ما هو مدى الخطورة ؟ רמת הסיכון לדעתך
هل قُمت بالتوجه لأي جهة قبل التوجه إلينا ؟

הם פנית לגוף אחר לפני הפנייה אלינו?

هل أنت على استعداد للانضمام لمسار قضائي عند الحاجة

האם את/ה מוכן/ה להצטרף להליך משפטי במידת הצורך?

اسمك الكامل שם מלא *

الرجاء تزويدنا بالإسم لتسهيل التواصل معك

שם לצורך המשך ההתקשרות לגבי המשך הטיפול בפנייה

*
بريدك الالكتروني דוא"ל *

اترك/ي لنا بريدك الالكتروني كي نتمكن من متابعة التطورات معك

נא להשאיר את כתובת הדוא"ל לצורך קבלת עדכונים לגבי הטיפול בפנייה

*
رقم هاتف מספר טלפון/נייד *

اترك/ي لنا رقم هاتف كي نتمكن من متابعة التطوّرات معك

נא להשאיר מספר טלפון/נייד לצורך יצירת קשר לגבי המשך הטיפול בפנייה

*

ملاحظات أو إضافات أخرى הערות ומידע נוסף אחר

تكرار المشكلة، الجهات المسؤولة برأيك، مجموعات ناشطة حاولت/تحاول معالجة الموضوع (أهل الحي، مجموعة بيئية وغيرها)

לדוגמא: "היסטוריית מפגעים באזור זה, הגופים האחראים למפגע, קבוצות שמנסות לטפל בנושא

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy