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【擲日】第二十屆全國人文醫學研習營 報名表
【活動簡介】
營期時間:2016年7月13日(星期三)~7月18日(星期一)(共計六天五夜)
招收對象:全國各大專院校(含研究生)及升大一新生
招收名額:招收學員正取90名,備取30名
活動地點:國立陽明大學 (台北市北投區立農街二段155號) &台北市、新北市市區
住宿地點:陽明大學男二舍&女三舍
(
http://gcs.web.ym.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Category=94
)
報名時間:即日起至民國2016年6月19日(5/22以前報名,有早鳥紀念品喔!)
報名費用:5000/人
*詳細營期簡介公布於本營隊網站 (
http://ymhumed20th.wix.com/humed20th
) 中,本營隊保留更換講師之權力
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生理性別
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女
男
出生年月日
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ex: 1994/01/01
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就讀學校與系級
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學校/科系/年級,ex:陽明大學/醫學系/大二。若今年度尚未入學之新生,請填:升大一(學校)
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身分證字號
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ex: A123456789
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E-mail
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暑期聯絡電話
*
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暑期聯絡地址
*
(本營隊會寄發紙本的行前通知,所以請留暑期可以收到信的地址)
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保險受益人
*
Your answer
與保險受益人之關係及電話
*
ex:母子/0912345678
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緊急聯絡人
*
可與保險受益人同
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與緊急聯絡人之關係及電話
*
ex:父子/0987654321
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營服尺寸
*
8
10
12
S
M
L
XL
2L
3L
飲食禁忌&食物過敏
*
若沒有請填''無'',素食者請加註全素或蛋奶素
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