Formulario de inscripción previa y registro
Formulario electrónico de solicitud de pre-inscripción en la Asociación Europea de Mediación / AEM. Para su formalización es necesario rellenar todos los campos señalados con asterisco como obligatorios. Si, además, desea ser incluido en el Registro de Mediadores de la AEM, deberá cumplimentar el resto de campos, sin perjuicio de los documentos o certificaciones que con posterioridad le puedan ser requeridos para verificar la veracidad de los datos aportados. La información que debe proporcionar es conforme con los datos exigidos por el artículo 14 del Real Decreto 980/2013, de 13 de diciembre, por el que se desarrollan determinados aspectos de la Ley 5/2012, de 6 de julio, de mediación en asuntos civiles y mercantiles (BOE 27/12/2013).

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Nombre *
Cumplimentar en MAYUSCULAS (sin acentos)
Apellidos *
Cumplimentar en MAYUSCULAS (sin acentos)
Número de Identificación Fiscal / NIF
Campo obligatorio solo si desea su incorporación al Registro de Mediadores. No obstante la obligación de aportar este dato, no será pública la información.
Dirección profesional
Dirección profesional e información de contacto postal. Campo obligatorio solo si desea su incorporación al Registro de Mediadores.
Correo electrónico *
Dirección de e-mail profesional o particular. Incluya solo la principal.
Teléfono de contacto
Teléfono fijo o movil, profesional o particular. Incluya solo el principal.
Web o blog profesional
URL completa de su web o blog. Incluya solo el principal.
Especialidad profesional
Campo obligatorio solo si desea su incorporación al Registro de Mediadores. Incluya solo la principal.
Titulación académica *
Diplomatura, licenciatura, grado, doctorado, etc. en... Solo se requiere la principal. Si está en posesión de más de una y desea incluirlas todas, separelas por comas.
Formación específica en mediación *
Experto, especialista, Máster. Incluya la especialidad o ámbito de mediación (civil y mercantil, familiar, intercultural, escolar, penal, etc.) Si es más de una, listelas.
Experiencia profesional
 Campo obligatorio solo si desea su incorporación al Registro de Mediadores.
Área geográfica principal o preferente de actuación profesional
Señale todas las que procedan. Especifique si se trata de todo el territorio nacional, otros estados de la UE, internacional, autonómica, provincial o local, detallándolo en la casilla "Otro".  Campo obligatorio solo si desea su incorporación al Registro de Mediadores.
Póliza del contrato de seguro de responsabilidad civil profesional
Datos de la póliza (entidad aseguradora, número o referencia del contrato y cuantía garantizada) o del certificado de cobertura expedido por la entidad aseguradora o la garantía equivalente que se hubiera constituido. Se indicará una dirección electrónica de la entidad aseguradora o de la entidad de crédito en la que constituyera la garantía equivalente.  Campo obligatorio solo si desea su incorporación al Registro de Mediadores. No obstante la obligación de aportar esta información, solo será publica la información relativa a la existencia de la póliza o garantía equivalente, la entidad con la que se ha constituido y la cuantía garantizada.
Si está integrado en alguna institución de mediación indique en cual.
Campo obligatorio solo si desea su incorporación al Registro de Mediadores.
Si ya está inscrito en algún otro registro de mediadores dependiente de alguna administración pública indique en cual/es.
Campo obligatorio solo si desea su incorporación al Registro de Mediadores.
Autorización expresa para la incorporación de los datos en el Registro y su publicación en la Web de la AEM
Campo obligatorio solo si desea su incorporación al Registro de Mediadores. Me ratifico en esta manifestación, a todos los efectos, mediante la marcación de la siguiente casilla de verificación.
Fecha de la solicitud *
El sistema registrará automaticamente la fecha y hora de su solicitud una vez que envié el formulario. A efectos de control se verificará que esta coincide con la seleccionada por usted a continuación.
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