SKRINING GERIATRI

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

SKRINING GERIATRI

TANGGAL KUNJUNGAN PASIEN *

Tanggal

YYYY

NAMA PASIEN
*

Diisi sesuai nama pasien yang tertera di Rekam Medis (RM)

TANGGAL LAHIR PASIEN
*

Tanggal

JENIS KELAMIN PASIEN
*

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) PASIEN
*

ALAMAT PASIEN
*

Silahkan diisi dengan alamat lengkap disertai RT RW Kelurahan dan Kecamatan

GOLONGAN DARAH PASIEN

TIDAK TAHU

Other:

Clear selection

GANGGUAN GERIATRI

Arthritis

Demensia

Depresi

Diabetes

Kanker

Obesitas

Osteoporosis

Penyakit Jantung

Penyakit Paru-Paru

Other:

Clear selection

GANGGUAN PENDENGARAN

NORMAL

Curiga Tuli Kongenital

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)

Serumen Prop

Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB/NIHL)

Tuli Akibat Obat Ototoksik

Presbikusis

Otitis Media Akut

Kelainan Telinga Luar

Tinnitus

Other:

Clear selection

NAMA PENGISI SKRINING

ASAL PENGISI SKRINING

Silahkan diisi
Jika petugas Pustu, sebutkan Pustu beserta nama pustu
Jika petugas Ruangan, sebutkan Ruangan beserta nama ruangan
Jika Petugas Posyandu, sebutkan Posyandu beserta nama posyandu

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms