Summer Institute 2017 - Application & Scholarship Request Form // Formulario de inscripción y Solicitud de Beca

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Name & Contact Information // Nombre y información de contacto

Name // Nombre *

Email *

Phone // Número telefónico *

Street Address // Dirección (calle y número) *

City/Town // Ciudad o población *

State // Estado *

ZIP/Postal Code // Código postal

Country // País

Organizational Affiliation // Pertenece a alguna organización?

Personal Information // Información personal

We ask these questions both for organizational purposes and to provide better services. There is no obligation to answer, and it has no bearing on your acceptance. Please provide only the information you are comfortable with. // Por favor proporcione la mayor cantidad de información con la que usted se sienta confortable.

Race // Raza

Gender or Preferred Pronoun(s) // Género o el pronombre con el que usted prefiere ser nombrado

Age Range // Edad

<25

26-35

36-45

46-55

56-65

65+

Clear selection

LGBT? // ¿LGBT (lesbiana, gay, bisexual, transexual)?

Person with disability? If so, what accommodations will you need to attend the Summer Institute? // ¿Es usted una persona con discapacidad? Si, ¿qué alojamiento necesitaría para atender al instituto de verano?

Will you need translation services? Please specify if applicable. // ¿Necesita usted servicios de traducción? Por favor, especifique si este es el caso.

Will you need childcare in order to participate in the Summer Institute? Please specify if applicable. // ¿Necesita usted cuidado de niños para participar en el instituto de verano? Por favor, especifique.

Any other information you would like us to know regarding the accessibility of the Summer Institute? // ¿Hay alguna otra información que usted desee comunicarnos con respecto a su accesibilidad al instituto de verano?

Tuition Costs & Scholarship Information // Costos de matrícula e información de becas

The full cost of tuition is $900, which includes housings and meals. For those not requesting overnight accommodations, the cost is $700. We have a strong commitment to providing financial assistance to help people attend the Summer Institute. We have a limited scholarship fund, and we rely heavily on the honest assessment of each participant’s financial situation. If you requested a scholarship we will be in contact with you to discuss scholarship availability on a case-by-case basis. Please contact us for organizational rates!

La matricula hospedado (incluyendo alojamiento de domingo a sábado y comida) es $900. La matricula no hospedado (incluyendo comida) es $700. Estamos fuertemente comprometidos con proveer ayuda financiera para ayudar a personas a que participen en el instituto de verano. Nuestro fondo de becas es limitado y por tanto necesitamos que cada participante evalúe honestamente su situación financiera. Si usted solicitó una beca nos comunicaremos con usted para discutir la disponibilidad caso por caso. ¡Por favor contáctenos para conocer las tasas para organizadores!

Will you be a residential or nonresidential participant? // ¿Será usted un participante hospedado o no hospedado? *

Residential // Hospedado ($900)

Nonresidential // No hospedado ($700)

Would you need a scholarship in order to attend the Summer Institute? // ¿Necesitaría usted una beca para poder atender el instituto de verano? *

No, I can pay the full cost of tuition ($900/$700). // No, puedo pagar la matricula completo (Hospedado $900, No hospedado $700).

Yes, I am requesting a scholarship. (Please indicate amount in next question.) // Si, estoy solicitando una beca. (Favor de indicar la quantidad en la siguiente pregunta.)

If you are requesting a scholarship: what scholarship amount would you need in order to attend? (Up to $900 for residential, up to $700 for nonresidential) // ¿Si esta solicitando una beca: qué cantidad de beca necesitaría usted para poder atender? (Maximo $900 hospedado o $700 no hospedado)

Participant Statements // Declaraciones del(a) participante

Why do you want to attend the Institute? // ¿Por qué quiere usted participar en el instituto? *

What are your social, political, environmental, or economic areas of activism? // ¿Cuáles son las áreas de activismo social, político, ambiental o económico en las que usted participa? *

How do you think you will use what you learn in your work, activism, or life? // ¿Cómo cree usted que usará lo que aprenda en el instituto en su trabajo, activismo o vida? *

Any other questions or comments? // Otra preguntas o comentarios?

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms