Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Prova Covid-19
Ompleneu el següent formulari perquè PIMEC pugui fer un pressupost ajustat a les necessitats de la vostra farmàcia.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nom i cognoms del titular de la farmàcia
*
Your answer
NIF/CIF
*
Your answer
Número de l'oficina de farmàcia.
*
Your answer
Número de treballadors que es farien la prova
*
Your answer
Tipus de prova
*
PCR
Serològica
Required
La prescripció com la voleu fer?
*
Amb el meu servei de Prevenció.
Vull que PIMEC em proposi un.
Required
El laboratori
*
Vull que vingui a fer les proves a la meva farmàcia.
Vull que els meus treballadors es desplacin a les seves instal·lacions.
Required
E-mail de contacte per rebre el pressupost.
*
Your answer
Telèfon de contacte
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
