Анкета для участия в исследовании

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ваше ФИО *

Ваш пол *

Женский

Мужской

Укажите Ваш город *

Укажите Ваш возраст *

Подскажите, пожалуйста, имеется ли у вас кардио диагноз? (неврожденный) *

Да

Нет

Какой из нижеперечисленных диагнозов вам ставили? *

Инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца

Ревмокардит

Атеросклероз

Ничего из вышеперечисленного

Other:

Укажите вашу почту *

Укажите ваш номер телефона *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report