令和6年度高校生政策提言発表会　　　　　　　　　参加希望生徒応募フォーム

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開催日: 2025年2月2日午前中
開催地: パレットおおさき

主催：吉野作造記念館指定管理者　特定非営利活動法人古川学人

住所：〒989-6105　宮城県大崎市古川福沼1-2-3　吉野作造記念館内

電話：0229-23-7100

参加生徒一名毎に一枚ずつ応募フォームを作成してください。

ご記入いただいた個人情報は参加時の交通事故やけがに備えた保険加入のために使用します。また、ご指導担当者のご氏名とメールアドレスのご記入にもご協力ください。いただいた情報の取扱いには十分に注意し、事業終了後速やかに廃棄します。

1、高等学校名 *

2、氏名（よみがな） *

3、生年月日（西暦） *

4、住所 *

5、電話番号 *

6、メールアドレス *

6、メールアドレス（確認用） *

7、在籍　学科・学年 *

8、所属部クラブ活動名 *

9、政策提言テーマ

10、ご指導担当者ご氏名 *

11、ご指導担当者メールアドレス *

12、保護者名または学校長名 *

令和6年度吉野作造生誕記念行事　吉野作造記念館30周年記念　高校生政策提言発表会に参加することを承諾します。

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