Request edit access
Заявка на участие в занятиях Клуба "Серебряный век"
Дорогие друзья!
Онлайн-занятия рассчитаны на пожилых людей, пенсионеров и инвалидов, поэтому просим обратить на это внимание при регистрации на наши занятия!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Укажите, пожалуйста, Ваши фамилию, имя и отчество: *
Укажите место проживания  и регион (например, г Москва или п. Удельная Московская область)
Укажите, пожалуйста, дату Вашего рождения в формате (дд.мм.гггг)
Укажите, пожалуйста, являетесь ли Вы пенсионером по возрасту? *
Укажите номер Вашего мобильного телефона в формате (+79035665107) *
Укажите Ваш адрес электронной почты (просьба внимательно проверить правильность написания адреса) *
Укажите, какой способ получения информации для Вас удобней всего: *
Отметьте, пожалуйста, откуда Вы узнали о наших мероприятиях: *
Отметьте, пожалуйста, в каких занятиях онлайн Вам было бы интересно участвовать *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms