Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
はらこどもクリニック発熱外来申し込みフォーム
●お電話にて発熱外来をご予約済みの方専用の申し込みフォームです。
●発熱患者様は感染室（2部屋設置）で対応させていただきます。診察内容により、入室までにお時間をいただく場合がございます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
予約日時
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
診察券番号（診察券をお持ちの方のみ）
Your answer
名前
*
例 はら 太郎
Your answer
フリガナ
*
例 ハラ タロウ
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
男性
女性
Required
緊急の連絡先（携帯電話の番号）
*
感染室にご案内する際に必要となりますので、携帯電話の番号でお願いいたします。
Your answer
住所
*
例 〒〇〇〇−〇〇〇〇 埼玉県所沢市△△-△
Your answer
所属名
例 △△市〇〇小学校、●●市にある会社 等
Your answer
体重（お子様のみ）
お子様の場合は薬を処方する際に必要となりますので、必ずご記載ください
Your answer
症状を詳しくご記入ください
例 〇月
△
日
●●
時に38℃の熱を出し、今は39℃。今朝から咳も出ている。
Your answer
コロナウイルスワクチンは何回接種しましたか？
例 5回接種済み
*
Your answer
基礎疾患をお持ちの方は病名を記入してください
例 Ⅱ型糖尿病、高血圧、喘息、卵アレルギー 等
Your answer
☆保険証・所沢市子ども医療費受給者証・その他受給者証の確認について☆
保険証・子ども医療費受給者証・その他受給者証をスマートフォン等でなるべく1枚の写真内におさまるよう撮影し、「お名前」を件名に入力してメール（
harakodomo@gmail.com
）かFAX（04-2920-2055）で送付してください。※保険証情報は責任を持って可及的速やかに削除致しますのでご安心ください。
メール
FAX
再診なのですでに月初めに提出済み
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
