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Atendimento psicologia clínica - Koan
É indispensável o preenchimento deste formulário para iniciar os atendimentos psicológicos do projeto. 
Este formulário faz parte da ação de Extensão da UFSC registrada no SIGPEX pelo número 20250821cuja finalidade é oferecer atenção psicológica em Gestalt-terapia à população da região da Grande Florianópolis, bem como proporcionar atividades de aprendizagem profissional de atenção a saúde e processos clínicos junto ao SAPSI (Serviço de Atenção Psicológica da UFSC) em parceria com o KOAN (Laboratório de Psicologia da Saúde e do Desenvolvimento Humano - UFSC). A responsabilidade técnica do projeto é da Professora e Psicóloga Magda do Canto Zurba, CRP-12/1575. Se você menor de 18 anos ou vive sob tutela legal de responsabilidade, precisa que a pessoa responsável preencha o formulário. O e-mail requerido para logar no preenchimento é da pessoa legal responsável pelo atendimento. 

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Email *
Deixe aqui seu número de telefone, de preferência com whatsApp, no seguinte formato (ddd)99999999 *
Endereço *
CPF  *
O preenchimento deste formulário visa atendimento para você ou para outra pessoa sob sua responsabilidade (filho/a, etc).  *
Se, na questão anterior você assinalou "para outra pessoa" é necessário que escreva abaixo 
1) o nome completo da pessoa, 
2) idade, 
3) whattsApp, 
4) e-mail 
5) CPF da pessoa (caso tenha), 
6) seu vínculo com a pessoa indicada (filho/a, enteado/a ou parentesco). 
Se este formulário indica psicoterapia para outra pessoa, assinale SIM abaixo, se pode afirmar que 
"Eu me declaro responsável legal da pessoa indicada e autorizo que realize psicoterapia nos termos deste projeto descrito no formulário". 
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Descreva abaixo, brevemente, os motivos que levam à procura do atendimento psicológico. 
Este é um atendimento em saúde e você pode contar com o sigilo previsto pelo Conselho Federal de Psicologia. Precisamos de um telefone/contato que será utilizado apenas para situações de emergência (desmaio, situações de crise, etc). Portanto, indique abaixo o nome de uma pessoa de sua confiança,  grau de parentesco/relação e o respectivo fone de contato. Somente faremos contato com essa pessoa em caso de eventual emergência durante nossos atendimentos. *
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