On-line заявление на аккредитацию
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Заказчик *
Фио или название компании (для моего внутренего учета)
Какие терминалы вам требуются *
Required
E-mail
На него будет выслано заполненное заявление на аккредитацию.
Ваш телефон
для связи по возникающим вопросам
Ранее аккредитовывались?
Реквизиты организации (при оплате по безналу)
Данные на водителя и транспортное средство
ВАЖНО! Данные заполнять в ТОЧНОМ СООТВЕТСТВИИ с документами!!
Фамилия водителя
Имя водителя
Отчество водителя
Дата рождения
в формате 01.01.2001
Гражданство
Место рождения
как в паспорте
Серия паспорта
в формате 20 02
Номер паспорта
6 цифр
Место выдачи
точно как в паспорте
Дата выдачи
в формате 02.02.2002
Место прописки
из штампа постоянной регистрации
Марка тягача
как в СТС
Модель тягача
Гос. номер, регион
Мобильный  телефон водителя
для СМС-рассылки готовых визитов
Дата заполнения заявки
MM
/
DD
/
YYYY
Цвет
Владелец тягача (как в СТС)
Код подразделения
Тип документа
Surname
Givenname
Дата окончания действия дркумента
Номер прицепа
Марка прицепа
Модель прицепа
Цвет прицепа
Владелец прицепа
ИНН водителя
СНИЛС водителя
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms