Request edit access
Mẫu COVID-19 Bệnh viện Đa khoa Khu vực Hóc Môn (Dành cho NVYT)
Tôi cam kết thông tin dưới đây là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp thông tin sai có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.
Tôi sẽ chiụ trách nhiệm hoàn toàn về thông tin đã cung cấp.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Phần I: Thông điệp 5K
Phần II: Hướng dẫn của HCDC
THÔNG BÁO BỘ Y TẾ
PHẦN III:THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
Họ và tên *
Năm sinh *
Giới tính *
Điện thoại *
Địa chỉ *
Khoa/Phòng *
PHẦN IV: KHẢO SÁT DỊCH TỄ
Trong vòng 14 ngày qua, Ông/Bà(và những người thân/quen xung quanh có tiếp xúc gần với Ông/Bà ) có đến/ lưu trú tại các vùng dịch tễ do BYT cung cấp? *
Trong vòng 14 ngày qua, Ông/Bà có tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19: *
Trong vòng 14 ngày qua, Ông/Bà có tiếp xúc với người đến/về từ vùng có dịch bệnh COVID-19: *
Ông/Bà có đang là F1,F2 không? *
PHẦN V: KHAI BÁO TRIỆU CHỨNG
Hôm nay Ông/Bà có sốt không? *
Hôm nay Ông/Bà có Ho không? *
Hôm nay Ông/Bà có Khó thở không? *
Hôm nay Ông/Bà có Đau họng không? *
Hôm nay Ông/Bà có đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác không? *
Hôm nay Ông/Bà có đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác không? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms