청소년물리재활 이용인 수시모집

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청소년물리재활 이용인 수시모집

선정 안내 : 선착순접수(10:00:00)된 명단으로 선정이 됩니다.
모집대상 : 2007~2010년 이후 출생

뇌병변, 지체장애, 발달지연 청소년

1. 아동이름 *

2. 부모명 *

3. 성별 *

남성

여성

4. 기초생활수급 유무를 기록해주세요. *

유

무

5. 인천광역시 거주 하십니까? *

네

아니오

6. 거주하고 있는 구는 어디십니까? *

7.장애명 *

주장애명으로 기입해주세요.

8.생년월일 *

9. 전화번호(010-****-**** 형태로 기입해주세요) *

10. 청소년물리재활 대기인모집 홍보게시물의 안내 및 주의＊특이사항을 숙지하셨습니까? *

네

아니요

11. 해당치료에 대한설명(치료시간, 치료방향, 치료이용료,치료시 주의사항 등)을 받기 희망하십니까? *

네

아니요

12. 청소년 물리재활모집 이용인 접수모집 동의안내 *

본인은 남동장애인종합복지관의 서비스 접수 및 통계자료 활용을 위해 개인정보를 수집, 활용하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 남동장애인복지관에서 제공하는 재활서비스는 그특성에 따라 제한 될수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할수도 있습니다.

물리재활과 수중물리재활을 각1회씩 시행하는 것으로 둘 중 하나만 선택하여 진행하는것은 불가합니다.

입력한 정보(생년월일, 주소)가 정확하지 않거나 연락이 불가할경우 자동취소됩니다.

현재 본관 프로그램 2개 이하 이용하는분들이 신청 가능합니다.

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