Page 1 of 1

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA BIWAKU

I. Informacje podstawowe

Imię i nazwisko: .....................................................................................

Data urodzenia: .....................................................................................

Adres zamieszkania: .............................................................................

Kontakt z rodzicami (podczas pobytu dziecka na biwaku):

..................................................................................................................

Nr legitymacji ubezpieczeniowej (rodzinnej): ..................................

Pesel dziecka: ...........................................

II. Informacja rodziców/opiekunów o stanie zdrowia dziecka:

(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale

leki – jeśli tak to podać jakie i w jakich dawkach, ewentualne przeciwwskazania)

.............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W

ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA NA BIWAKU.

........................................ ....................................................

miejscowość i data podpis ojca, matki lub opiekuna

III. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych:

Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka

..................................................... , zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi

diagnostyczne, operacje.

........................................ ....................................................

miejscowość i data podpis ojca, matki lub opiekuna

IV. Pozwolenie na udział w biwaku

Zezwalam na udział mojego dziecka .......................................................

w biwaku organizowanym w terminie ............................ w ..................

........................................ .

..................................... ............................................

data podpis rodzica lub opiekuna

Oświadczenie Komendy Hufca ZHP w Białymstoku

Komenda Hufca ZHP jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe

dziecka zawarte w karcie będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać,

przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych

ZHP(art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 27 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29.sierpnia 1997 r o

ochronie danych osobowych. - Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883), przy zachowaniu

postanowień ww. ustawy, dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych

danych.

................................................. ................................................................

(miejscowość, data) (podpis komendanta hufca ZHP)