Page 1 of 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MOWILA

DESA MATAIWOI

.

Nomor : / / / /

Lampiran : -

Perihal : Pengantar Surat Izin Keramaian

Kepada Yth

Bapak Kapolres Kecamatan Landono-Mowila

Di -

Landono

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mataiwoi Kec. Mowila menerangkan bahwa;

Nama : RASNAWATI

Tempat Tanggal Lahir : Boro-boro, 21 Agustus 1961

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : RT II, Dusun I, Desa Mataiwoi, Kab. Konawe Selatan

Provinsi Sulawesi Tenggara

Sebagaimana perihal diatas kami atas nama pemerintah desa memberikan surat pengantar kepada

yang namanya tersebut diatas untuk mendapatkan Surat Izin Keramaian dari Kepolisian dalam rangka

pelaksanaan Acara pesta pernikahan.

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan berikan kepada yang

bersangkutan untuk menjadi bahan selanjutnya.

Mataiwoi, 21 November 2013

Kepala Desa Mataiwoi

AHMAD MUIS