Page 1 of 2

OptimumRodzina+_150 SU 10 000 zł

Zgon w Rodzinie:

Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy 60000 zł 1)

Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego 45000 zł 2)

Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 45000 zł 2)

Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku 30000 zł 3)

Zgon Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 25000 zł 3)

Zgon Ubezpieczonego 15000 zł

Zgon Współmałżonka Ubezpieczonego 5000 zł

Zgon Współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie wypadku 10000 zł 4)

Osierocenie Dziecka przez Ubezpieczonego 2500 zł

Zgon Dziecka, urodzenie martwego Dziecka 3000 zł

Zgon Rodzica Ubezpieczonego lub Rodzica Współmałżonka Ubezpieczonego 1000 zł

Organizacja i pokrycie kosztów wizyt u psychologa Ubezpieczonego, Współmałżonka lub Dziecka Ubezpieczonego w związku z trudnymi

sytuacjami losowymi w Rodzinie (zgon, poronienie)

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Usługi informacyjne dotyczące pomocy psychologicznej w związku z trudnymi sytuacjami losowymi w Rodzinie

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

usługa

Następstwa nieszczęśliwych wypadków:

Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego pełna ochrona (świadczenie za każdy 1% uszczerbku) 200 zł

Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego pełna ochrona (świadczenie za 100% uszczerbku) 20000 zł

Organizacja procesu rehabilitacji w następstwie wypadku Ubezpieczonego, Współmałżonka i Dziecka:

– wizyty fizykoterapeuty w domu

lub

transport i wizyty w poradni rehabilitacyjnej

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 700 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Zakup lub wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego do korzystania w domu

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Transport sprzętu rehabilitacyjnego do domu

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Transport medyczny w następstwie wypadku Ubezpieczonego, Współmałżonka i Dziecka ubezpieczonego wraz z osobą bliską:

– do placówki medycznej – do 1 000 zł

– z placówki medycznej do domu – do 1 000 zł

– z placówki do placówki – do 500 zł

o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia i o ile stan pacjenta utrudnia skorzystanie z dostępnego środka transportu

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Łącznie do 2500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Zorganizowanie i pokrycie kosztów wizyt lekarskich w placówce lub w miejscu pobytu Ubezpieczonego, Współmałżonka lub Dziecka

Ubezpieczonego

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Zorganizowanie i pokrycie kosztów wizyt pielęgniarki w placówce lub w miejscu pobytu Ubezpieczonego, Współmałżonka lub Dziecka

Ubezpieczonego

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Choroba w Rodzinie:

Poważne zachorowania Ubezpieczonego:

złośliwa choroba nowotworowa, zawał serca, udar mózgu, niewydolność nerek, całkowita utrata wzroku, stwardnienie rozsiane z trwałym ubytkiem neurolo- gicznym, zabiegi kardiochirurgiczne, zabiegi kardiochirurgiczne na otwartym sercu, przeszczep Ubezpieczonemu jako biorcy jednego z następujących narzą- dów: serca, płuca, wątroby, trzustki, płuca oraz szpiku kostnego, całkowita utrata słuchu, całkowita utrata mowy, śpiączka, anemia aplastyczna, schyłkowa niewy- dolność wątroby, choroba Creutzfelda-Jakoba, zakażenie wirusem HIV, oparzenia skóry, oponiak, choroba Parkinsona, operacja wszczepienia protezy aortalnej

3000 zł

Poważne zachorowania Współmałżonka Ubezpieczonego:

złośliwa choroba nowotworowa, zawał serca, udar mózgu, niewydolność nerek, całkowita utrata wzroku, stwardnienie rozsiane z trwałym ubytkiem neurolo- gicznym, zabiegi kardiochirurgiczne, zabiegi kardiochirurgiczne na otwartym sercu, przeszczep Ubezpieczonemu jako biorcy jednego z następujących narzą- dów: serca, płuca, wątroby, trzustki, płuca oraz szpiku kostnego, całkowita utrata słuchu, całkowita utrata mowy, śpiączka, anemia aplastyczna, schyłkowa niewy- dolność wątroby, choroba Creutzfelda-Jakoba, zakażenie wirusem HIV, oparzenia skóry, oponiak, choroba Parkinsona, operacja wszczepienia protezy aortalnej

3000 zł

Poważne zachorowania Dziecka Ubezpieczonego:

nowotwory złośliwe z białaczkami i chłoniakami, krańcowa niewydolność nerek, zapalenie mózgu, schyłkowa niewydolność wątroby, cukrzyca, dystrofia

mięśniowa, guzy śródczaszkowe, śpiączka, posocznica (sepsa)

10000 zł

Zdrowotne usługi informacyjne infolinia medyczna, rozmowa z lekarzem dyżurnym

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Usługa

Organizacja i pokrycie kosztów wizyt u psychologa Ubezpieczonego, Współmałżonka lub Dziecka Ubezpieczonego

w związku z trudnymi sytuacjami losowymi w Rodzinie (poważna choroba)

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Dostarczenie leków do miejsca pobytu Ubezpieczonego, Współmałżonka lub Dziecka, w sytuacji, gdy choroba wymaga leżenia

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 100 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Organizacja procesu rehabilitacji w następstwie choroby Ubezpieczonego, Współmałżonka i Dziecka:

– wizyty fizykoterapeuty w domu

lub

transport i wizyty w poradni rehabilitacyjnej

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 700 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Warunki grupowego ubezpieczenia na życie „Z Rodziną Bezpieczniej”

GRB150ORP-O01 06/11

Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego

przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,

wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).

Page 2 of 2

Transport medyczny w następstwie wypadku Ubezpieczonego, Współmałżonka i Dziecka ubezpieczonego wraz z osobą bliską:

– do placówki medycznej – do 1 000 zł

– z placówki medycznej do domu – do 1 000 zł

– z placówki do placówki – do 500 zł

o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia i o ile stan pacjenta utrudnia skorzystanie z dostępnego środka transportu

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Łącznie do 2500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Organizacja prywatnych lekcji w sytuacji gdy Dziecko Ubezpieczonego, na podstawie zwolnienia lekarskiego, będzie musiało przebywać w domu

powyżej 7 dni

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

bezgotówkowy limit

do 200 zł

Pomoc medyczna dla Ubezpieczonego, Współmałżonka i Dziecka przebywającego za granicą

– zorganizowanie i pokrycie kosztów wizyty lekarskiej w placówce lub w miejscu pobytu ubezpieczonego

(Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić chęć wyjazdu na 7 dni przed planowaną datą podróży)

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

200 EUR

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Pobyt w szpitalu Ubezpieczonego i członków Rodziny w następstwie choroby lub wypadku:

Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby (minimum 4 pełne dni) do 180 dni, za każdy dzień pobytu 40 zł

Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby trwający nieprzerwanie co najmniej 180 dni 14400 zł

Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku innym niż wypadek w pracy (minimum 4 pełne dni) – do 180 dni za każdy dzień pobytu 80 zł 5)

Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku innym niż wypadek w pracy trwający nieprzerwanie co najmniej 180 dni 21600 zł 5)

Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku przy pracy (minimum 1 pełny dzień) do 180 dni za każdy dzień pobytu 80 zł 5)

Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku przy pracy trwający nieprzerwanie co najmniej 180 dni 21600 zł 5)

Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z ciążą i porodem (minimum 7 pełnych dni) do 180 dni za każdy dzień pobytu 40 zł

Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z ciążą i porodem trwający nieprzerwanie co najmniej 180 dni 14400 zł

Leczenie Ubezpieczonego Pełna Ochrona: OIOM lub rekonwalescencja lub sanatorium (jednorazowa wypłata) 300 zł

Przewóz Dzieci do miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej do opieki i ich powrót – w przypadku hospitalizacji Ubezpieczonego trwającej

powyżej 3 dni

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

koszt biletu 1 kl.

(bezgotówkowo)

Przejazd osoby wyznaczonej do opieki nad Dziećmi / osobami niesamodzielnymi z jej miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania

Ubezpieczonego i powrót – w przypadku hospitalizacji Ubezpieczonego trwającej powyżej 3 dni

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

koszt biletu 1 kl.

(bezgotówkowo)

Opieka nad Dziećmi i osobami niesamodzielnymi w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego – w przypadku hospitalizacji Ubezpieczonego

trwającej powyżej 3 dni

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

(150 zł za dzień)

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Organizacja pobytu Rodzica/opiekuna prawnego w szpitalu w razie hospitalizacji dziecka Do 500 zł – usługa

Opieka pielęgniarki po hospitalizacji (uzasadniona medycznie) – po zakończeniu hospitalizacji trwającej powyżej 5 dni – trwająca maksymalnie

przez 5 dni, jeżeli nie ma możliwości skorzystania z pomocy domownika

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 1 500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Pomoc domowa – po zakończeniu hospitalizacji trwającej powyżej 7 dni – trwająca maksymalnie przez 5 dni, jeżeli nie ma możliwości skorzystania

z pomocy domownika

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 300 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego członka Rodziny

Opieka nad Dziećmi i osobami niesamodzielnymi – w razie ich nagłego zachorowania opieka 1 dzień

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 200 zł – usługa

bezgotówkowa

Opieka nad Dziećmi:

Urodzenie się Dziecka Ubezpieczonemu 500 zł

Pomoc położnej lub pielęgniarki w opiece nad nowonarodzonym dzieckiem – 1 wizyta

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 150 zł

– bezgotówkowo

Infolinia BABY ASSISTANCE

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

usługa

Pomoc medyczna dla Dziecka przebywającego za granicą

– zorganizowanie i pokrycie kosztów wizyty lekarskiej w placówce lub w miejscu pobytu ubezpieczonego

(Rodzic zobowiązany jest zgłosić chęć wyjazdu na 7 dni przed planowaną datą podróży)

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

200 EUR

– bezgotówkowo

Opieka nad Rodzicami i Teściami:

Transport Rodzica Ubezpieczonego oraz Rodzica Współmałżonka na wizytę kontrolną po hospitalizacji trwającej powyżej 5 dni

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel: (48 22) 522 25 06

raz w roku

Pomocy domowej i pielęgniarskiej po zakończeniu hospitalizacji trwającej powyżej 5 dni dla Rodzica Ubezpieczonego oraz Rodzica

Współmałżonka

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 500 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego z Rodziców

Osobisty asystent – pomoc podczas transportu medycznego do/ze szpitala oraz załatwianiu formalności w placówce medycznej

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

Do 200 zł

bezgotówkowy limit dla

każdego z Rodziców

Zdrowotne usługi informacyjne infolinia medyczna, rozmowa z lekarzem dyżurnym

w przypadku zdarzenia prosimy o kontakt telefoniczny z Centrum Operacyjnym Mondial Assistance tel.: (48 22) 522 25 06

usługa

Składka miesięczna za Ubezpieczonego 51,00 zł

1) Wysokość świadczenia podano łącznie z wysokością świadczenia z zakresu podstawowego (zgon Ubezpieczonego) oraz świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego w następstwie wypadku,

zgonu Ubezpieczonego z tytułu wypadku komunikacyjnego, zgonu Ubezpieczonego z tytułu wypadku w pracy. 2) Wysokość świadczenia podano łącznie z wysokością świadczenia z zakresu podstawowego (zgon Ubezpieczonego) oraz świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego w następstwie wypadku. 3) Wysokość świadczenia podano łącznie z wysokością świadczenia z zakresu podstawowego (zgon Ubezpieczonego). 4) Wysokość świadczenia podano łącznie z wysokością świadczenia z zakresu podstawowego (zgon Współmałżonka). 5) Wysokość świadczenia podano łącznie z wysokością świadczenia z zakresu pobyt Ubezpieczonego w szpitalu.

1. Oferta zakłada zastosowanie następujących karencji:

a. Zgon rodzica ubezpieczonego, zgon współmałżonka, zgon dziecka, osierocenie dziecka – 6 m-cy,

b. urodzenie dziecka 9 m-cy (bez możliwości automatycznego zniesienia tej karencji wynikającej z wielkości grupy w grupach ≥ 20 osób),

c. poważne zachorowanie Ubezpieczonego, poważne zachorowanie współmałżonka, poważne zachorowanie dziecka – 3 m-ce,

d. leczenie w szpitalu – 1 m-c,

e. leczenie operacyjne – 6 m-cy,

f. zgon zawał/udar – 6 m-cy,

g. zastosowanie ma dodatkowo karencja 12/24, która oznacza, że w odniesieniu do Ubezpieczonego Towarzystwo stosuje 12 miesięczną karencję na zdarzenia będące

następstwem choroby Ubezpieczonego, której objawy, diagnoza lub leczenie, miały miejsce w ciągu 24 miesięcy przed przystąpieniem do ubezpieczenia.

2. Wszystkie osoby przystępujące do ubezpieczenia muszą wypełnić deklarację stanu zdrowia (deklaracja stanu zdrowia jest zapisem umieszczonym w deklaracji przystąpienia).

3. Do niniejszego programu ubezpieczeniowego zalicza się staż z grupowego ubezpieczenia na życie Allianz Rodzina (nie zalicza się stażu z indywiduwalnej kontynuacji).

4. Prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia KZ 08/ N_IK_1 jest możliwe, o ile Ubezpieczony był obięty ochroną

w ubezpieczeniu grupowym Allianz Rodzina i/lub niniejszym programie przez conajmniej 2 lata.