Page 1 of 7
2/17/2014
1
Sıvı ve elektrolit dengesi
bozukluklarında kullanılan ilaçlar
SIVI ELEKTROLİT DENGESİ
Sağlıklı bir vücutta,
vücut sıvılarının hacimleri ve bileşimleri bir çok
metabolik aktiviteye ra metabolik aktiviteye rağmen,dikkate de men,dikkate değer şekilde
dengede tutulur.
Böbreklerin idrarla vücudun gereksinimlerine göre
su, elektrolit ve solüt atımını düzenlemesi sonucu
korunan bu denge mekanizmasına sıvı-elektrolit elektrolit
dengesi denir.
VÜCUT SUYUNUN KOMPARTMANLARA DAĞILIMI
Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığının %50-60’(erkeklerde 60’(erkeklerde %60’ı, kadınlarda %60’ı, kadınlarda
%50’si)
Su oranı yaş, cinsiyet, , cinsiyet, obezite obezite gibi faktörlerle de gibi faktörlerle değişiklik göstermektedir
İnterstisyel su (2/3)
İntravasküler ntravasküler su (1/3) su (1/3)
İntraselüler su (2/3) 28 litre ntraselüler su (2/3) 28 litre Ekstraselüler su (1/3) Ekstraselüler su (1/3) 14 litre14 litre
28 litre28 litre 9.4 litre
4.6 litre
SIVI KOMPARTMANLARININ ELEKTROLİT İÇERİKLERİ
Plazma İnterstisyel sıvı İntraselüler sıvı
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Katyonlar
Na+ 142 144 14
K
+ 4 4 140
Ca2+ 5 2.5 4
Mg2+ 2 1.5 35
TOPLAM 153 152 193
Anyonlar
Cl- 104 114 2
HCO3
- 25 30 8
H2PO4
-
,HPO4
2- 2.3 2 40
SO4
2- 0.94 1 20
Proteinler 15 0 55
Org. anyonlar 5.76 5 68
TOPLAM 153 152 193
VÜCUTTA SIVI DENGESİNİN SAĞLANMASI:
Normal bir birey tarafından günde ortalama 2-3 lt su alınır.
(Bu suyun yaklaşık 0.5 lt’si vücuda alınan katı gıdaların kapsadığı su
ve oksidasyon sonucu oluşan sudur)
Su, barsaklardan süratle emilir ve hücre zarının geçirgenliği
nedeniyle ekstrasellüler ve intrasellüler kompartmanlara difüzyonla
dağılır.
Günlük alınan suyun,
0.1 lt’si Barsaklardan feçesle Barsaklardan feçesle
0.3 lt’si Solunum sisteminde buharla Solunum sisteminde buharlaşma ile
0.4 lt’si Deriden terlemeyle kaybedilir. Deriden terlemeyle kaybedilir.
Geri kalan 1,5 lt’si ise Böbreklerden idrarla atılır. ise Böbreklerden idrarla atılır.
Sıvı dengesi bozuklukları genel olarak 3
bölümde sınırlandırılabilir:
1. Volüm bozuklukları
2. Yoğunluk bozuklukları
3. Kapsam (Bileşik) bozuklukları
tipdersnotlari.wordpress.com
Page 2 of 7
2/17/2014
2
1.VOLÜM BOZUKLUKLARI
• Vücut sıvılarındaki izotonik sıvı fazlalığı veya eksikliği volüm bozukluklarına
neden olur. Her iki durumda da osmotik basınçta değişiklik
olamayacağından bölmeler arasında sıvı değişimi gözlenmez. Volüm
bozuklukları iki türlüdür:
• HİPOVOLEMİ
• HİPERVOLEMİ
SIVI ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI HİPOVOLEMİNİN NEDENLERİ
Tuz ve su kayıpları (Diüretikler, Ozmotik diürez, Akut böbrek yetersizliğinin poliüri dönemi, Tuz
kaybettiren nefropatiler, Aldosteron yetersizliği)
Su kayıpları (Diabetes insipidus)
Deri yoluyla kayıplar (Aşırı terleme, yanıklar)
Sekestrasyon (İntestinal obstrüksiyon, Pankreatit)
Gastrointestinal kayıplar (Kusma, nazogastrik aspirasyon, Diyare, fistüller, Kanama)
KLİNİK BULGULARI
• Kilo kaybı, Deri turgorunda azalma, Mukozalarda kuruluk, Ortostatik hipotansiyon, Taşikardi, Hipotansiyon,
Oligüri, Şok
LABORATUAR BULGULARI
Kan-- BUN / kreatinin oranı > 20, Hematokrit artışı, Serum albumin konsantrasyonunda artış
İdrar-- Na+ konsantrasyonu < 10-15 mEq/L, Fraksiyonel sodyum ekskresyonu < % 1, İdrar ozmolalitesi > 450
mOsm/kg, İdrar / serum kreatinin oranı >40
HİPOVOLEMİNİN TEDAVİSİ
SIVI TEDAVİSİ
• Oral (hafif hipovolemide) ya da parenteral tedavi ile kaybedilmiş olan sıvı yerine
konmalıdır.
• Yaşlı hastalarda ve konjestif kalp yetersizliği olanlarda sıvı yüklenmesine karşı
dikkatli olunmalıdır!
• Öncelikle, sodyum içeren solüsyonlar tercih edilmelidir.
• 1 litre izotonik NaCl (% 0.9), plazma hacmini 200-300 ml civarında artırır.
• Hemodinamik durumu çok bozuk olan ve intravasküler hacmin hızla düzeltilmesi
gereken hastalarda kolloid solüsyonlar (albumin, plazma) kullanılabilir.
• Kolloid solüsyonların tamamı intravasküler alanda kalır.
• Vücudun günlük idame sıvı gereksinimi (HOLIDAY-SEGAR
YÖNTEMİ)
>20 kg 1500 ml + 20 ml/kg
10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg
3 – 10 kg 100 ml/kg
Su gereksinimi
ml / gün
Vücut ağırlığı
kg
Sodyum 3 mEq / 100 ml su / 100 ml su
Potasyum Potasyum 2 mEq / 100 ml su / 100 ml su
Klor 2 mEq / 100 ml su / 100 ml su
• Vücudun günlük idame elektrolit gereksinimi
HİPERVOLEMİNİN NEDENLERİ
STARLING KUVVETLERİNİN DENGESİZLİĞİ
• Kalp yetersizliği, Karaciğer sirozu, Nefrotik sendrom
PRİMER HORMON FAZLALIĞI
• Primer hiperaldosteronizm, Cushing sendromu, Uygunsuz ADH sendromu
PRİMER RENAL SODYUM RETANSİYONU
• Akut glomerulonefrit
• Kilo artışı, Ödem, Venöz dolgunluk, Hipertansiyon, Taşikardi
Staz ralleri Hepatomegali
TEDAVİSİ
• Tuz ve su kısıtlaması, Diüretikler (Tuz kısıtlamasına rağmen ödemi ve hipervolemi semptomları olan
hastalarda)
Altta yatan nedenin tedavisi
KLİNİK BULGULARI
2.YOĞUNLUK BOZUKLUKLARI
• Hücre dışı bölmede sadece su kaybedilirse veya su artışı
olursa aktif partiküllerin konsantrasyonu değişecek ve hücre
içi ve dışı bölmede ozmotik basınç farkı oluşacaktır. Bu fark
giderilinceye kadar her iki bölmede su alışverişi ortaya
çıkacaktır.
• HİPONATREMİ
• HİPERNATRENİ
tipdersnotlari.wordpress.com
Page 3 of 7
2/17/2014
3
HİPONATREMİ
• Hiponatremi Hiponatremi, en sık karşılaşılan karşılaşılan elektrolit elektrolit bozukluğudur bozukluğudur.
• Hiponatremi Hiponatremi, serum sodyum , serum sodyum konsantrasyonunun konsantrasyonunun 135 mEq/L’nin altında olmasıdır. altında olmasıdır.
Na+
H2O
=
[ Na+ ] Hiponatremi
Na+
H2O
=
[ Na+ ] Hiponatremi
Na+
H2O
=
[ Na+ ] Hiponatremi
HİPONATREMİ
Hipertonik İzotonik Hipotonik
(Translokasyona bağlı
hiponatremi)
(Psödohiponatremi) (Psödohiponatremi) (Gerçek hiponatremi) (Gerçek hiponatremi)
Posm ↑ Posm N Posm ↓
Serum glukoz
konsantrasyonundaki
her 100 mg/ her 100 mg/dl artış
için:
Serum [ Serum [Na+
] ~ 1.5-1.7
mEq/L düşer.
Serum ozmolalitesi ozmolalitesi ~ 2
mOsm/kg H2O artar
Serum trigliserid trigliserid
konsantrasyonundaki
Her 500 mg/ Her 500 mg/dl artış
için:
Serum [ Serum [Na+
] ~ 1 mEq/L düşer.
Serum protein
konsantrasyonundaki her
0.25 g/dl artış için:
Serum [ Serum [Na+
] ~ 1 mEq/L düşer
HİPOTONİK HİPONATREMİ
HİPOTONİK HİPONATREM PONATREMİ
Normovolemik
hiponatremi
Hipovolemik
hiponatremi
Hipervolemik
hiponatremi
Na ↓ ↓
H2O ↓
Na
H2O ↑
Na ↑
H2O ↑↑
• Diüretikler (tiazidler)
• Mineralokortikoid yetm.
• Tuz kaybettiren nefropati
• Kusma, Diyare
• Üçüncü boşluğa kayıplar
• Uygunsuz ADH send.
• Psikojenik polidipsi
• Hipotiroidi
• Glukokortikoid yetm.
• Kalp yetersizliği
• Siroz
• Nefrotik sendrom
• Böbrek yetersizliği
HİPONATREMİNİN KLİNİK BULGULARI
• İştahsızlık, bulantı, kusma, tahsızlık, bulantı, kusma, Başağrısı, Kas krampları, Ajitasyon, Derin , Kas krampları, Ajitasyon, Derin
tendon reflekslerinde azalma, patolojik refleksler, reflekslerinde azalma, patolojik refleksler, Hipotermi, Şuur
bozuklukları, bozuklukları, Konvülsiyonlar Konvülsiyonlar, Koma
TEDAVİ
Tedavinin belirlenmesinde 2 faktör çok önemlidir
1. Hiponatreminin Hiponatreminin gelişme süresi
2. Semptomların varlığı
AKUT HİPONATREMİ (< 48 saatte gelişen hiponatremi) : Akut semptomatik
hiponatremi hızla tedavi edilmezse kalıcı nörolojik hasar riski yüksektir
Hipotonik Hipotonik sıvılar sıvılar (%5 dekstroz) veriliyorsa, DERHAL KES DERHAL KESİLMELİDİR !
Serum [ Serum [Na+], semptomlar ortadan kalkana kadar, saatte 1-2 mEq/L
artacak şekilde düzeltilmelidir.
Serbest su atılımını artırmak için ek olarak furosemid de verilebilir.
Tedavi boyunca sık aralıklarla (2 Tedavi boyunca sık aralıklarla (2-4 saatte bir) se 4 saatte bir) serum [Na rum [ +] tayini
yapılmalıdır
Klinik bulgular gelişen beyin ödemine bağlıdır.
Akut Semptomatik Hiponatreminin Tedavisi
Sodyum açığının hesaplanması
Toplam vücut suyu × (120 – [Na+
])
40 yaşında, 70 kg ağırlığındaki erkek hasta
Apandektomi operasyonundan 1 gün sonra, şuur bulanıklığı gelişmesi
Üzerine bakılan serum [Na+
] 110 mEq/L bulunmuş.
Hedef: Serum [Na+
], saatte 2 mEq/L yükselterek 120 mEq/L’ye
çıkarmak (120-110) ÷ 2 = 5 saat
Sodyum açığı: (70 × 0.6) × (120 – 110) = 42 × 10 = 420 mEq
Verilecek sıvı: % 3 NaCl (513 mEq/L)
Verilecek miktar: ~ 820 ml
• KRONİK HİPONATREMİ (> 48 saatte gelişen hiponatremi)
• Kronik hiponatremi hızla tedavi edilirse ozmotik demiyelinasyon riski yüksektir!
• Serum [Na+] saatte 1-1.5 mEq/L, günde 12 mEq/L’yi geçmeyecek şekilde düzeltilmelidir.
• Acil tedavi gereksizdir.
• Altta yatan neden (hipotiroidi, sürrenal yetersizliği, uygunsuz ADH salınımı sendromu vs.) tedavi
edilmelidir.
• Sıvı kısıtlaması
• Farmakolojik tedavi
• Lityum, Demeklosiklin, Furosemid, Vazopressin antagonistleri
• Hipovolemik Hiponatreminin Tedavisi: Öncelikle hipovolemi düzeltilmeldir.Tedaviye izotonik (%
0.9) sodyum klorür ile başlanır.
• Hipervolemik Hiponatreminin Tedavisi: Su kısıtlaması, Sodyum kısıtlaması, Diüretikler, Diyaliz
tipdersnotlari.wordpress.com